Mientras el gobierno y la prensa están pendientes de “la batalla de Santiago” el COVID-19 avanza y se vuelve grave en regiones, advierten los autores. Los estudios internacionales estiman que una positividad del 5% puede contrarrestar el avance de la enfermedad, pero O’Higgins tiene 62,4%, Antofagasta 46,1%, Valparaíso 36,5% y Coquimbo 35,2%. Contra la idea de que la personas se contagian porque desobedecen la cuarentena, esta columna muestra que tal como en Santiago, las personas siguen teniendo que ir a trabajar. El gobierno no entiende esta situación, escriben los autores, porque está desconectado de la población en general y particularmente de la realidad de las regiones.
Los cambios metodológicos en el conteo de contagios y muertes que realizó el Ministerio de Salud (MINSAL) -empujado por investigaciones periodísticas y académicas y por la crítica del mundo social-, dejaron al descubierto los graves errores cometidos por el gobierno. En el caso de las regiones, hoy vemos un aumento del total de fallecidos, una incidencia acumulada elevada en zonas de baja densidad poblacional y el aumento del índice de positividad. Estos indicadores evidencian también el abandono en el que han quedado las regiones en medio de esta pandemia.
El COVID-19 ha dejado a la vista las profundas desigualdades socio-estructurales que debe cargar día a día gran parte de la población chilena. El proceso de diseminación del SARS-CoV2 -que comenzó en las comunas más acomodadas de Santiago- se ha instalado en las regiones y comunas con mayor vulnerabilidad social.
La literatura especializada coincide en el impacto negativo que tienen las inequidades sociales frente a los procesos de salud y enfermedad. Un ejemplo de ello es el estudio realizado por Bilal y colaboradores, en el que se destaca las diferencias en esperanza de vida según variables socio-económicas, educativas y territoriales en algunas ciudades de Latinoamerica [1]. El COVID-19 no escapa a esta realidad: la tasa de mortalidad de algunos centros asistenciales públicos de la Región Metropolitana supera a sus homólogos privados, siendo para el Hospital Padre Hurtado de un 25% y para Clínica Las Condes de solo un 5% [2].
Por otra parte, las estrategias del Gobierno se han enfocado en establecer medidas de mitigación a través de la compra de ventiladores mecánicos y de la transformación de camas básicas/medias a críticas. Si bien esta estrategia ha permitido atender las consecuencias más graves del COVID-19 en la población, a juicio de Bacigalupe y colaboradores, ha generado también el actual desastre sanitario chileno, superando a España e Italia en cuanto a la evolución de la pandemia pues ha hecho creer que el virus no es tan peligroso si se cuenta con equipo médico y sin embargo “la mortalidad en el caso de tratamiento con respiradores es altísima, más aún cuando la mayor parte de las personas están hoy conectadas a un ventilador mecánico en “UCIs improvisadas” [3].
El acuerdo científico actual es que al virus hay que enfrentarlo antes, previniendo el contagio. Hoy resulta incomprensible que el Gobierno, a pesar de anunciar un supuesto cambio de estrategia sanitaria, no haya posicionado desde un comienzo de la pandemia a la Atención Primaria de Salud (APS) como el nivel del sistema más idóneo para la frenar la diseminación del virus y para el seguimiento efectivo de los casos, dada su extensa historia e inserción socio-comunitaria. La idoneidad de la APS se debe, entre otros aspectos, a su alta cobertura poblacional: cerca del 80% de los/as chilenos/as tiene acceso a los centros de salud primarios del país [4].
En la misma dirección, y a propósito de las poco efectivas medidas de prevención del COVID-19 observadas en Italia, las estrategias que priorizan la centralización de la atención en el paciente ya contagiado por sobre aquellas orientadas a intervenciones comunitarias preventivas, han recibido fuertes críticas por parte de los especialistas [5]. Es por lo anterior que una enfermedad de propagación colectiva no puede ser solo abordada desde una perspectiva clínica-individual.
De acuerdo a los datos entregados por el MINSAL (el 21 de junio), la región Metropolitana de Santiago concentra el 80,6% de los casos totales de COVID-19, mientras que el resto de las regiones el 19,4% (Tabla 1).
Fuente: Elaboración propia con datos del reporte diario 21/06/2020 de COVID-19. MINSAL
A partir de estos datos el Gobierno ha insistido en el concepto de “la batalla por Santiago”, instalando un mensaje hegemónico que reduce la crisis sanitaria a dicha región y deja en un segundo plano el análisis epidemiológico y social del resto del país. Pero como se verá a continuación las regiones están presentado alarmantes indicadores de avance de la enfermedad.
Por ejemplo, las tasas de incidencia acumulada son preocupantes en las regiones de Arica y Parinacota, Tarapacá, Antofagasta, Magallanes y Valparaíso, debido al aumento exponencial de casos a partir de las últimas semanas (Tabla 2). La incidencia acumulada asocia el volumen de personas nuevas contagiadas, por cada 100.000 habitantes a partir del inicio de la pandemia en Chile. Este indicador, entonces, apunta al número de personas en riesgo de desarrollar una enfermedad [6]. Para la región de Tarapacá, la incidencia acumulada es de 1.373,7 por cada 100.000 habitantes, mientras que en Madrid (capital de uno de los países más afectados por el COVID-19) el mismo indicador es de 1.190,3 [7].
Fuente: Elaboración propia con datos del reporte diario 21/06/2020 de COVID-19. MINSAL.
Estas cifras resultan alarmantes cuando se consideran las características de propagación del virus. El SARS-CoV2 se transmite por gotitas en suspensión que expelen personas contagiadas, por lo tanto, la transmisión se produce en el contacto con una persona infectada a corta distancia. En consecuencia, debería esperarse mayores contagios en zonas con mayor cantidad de habitantes. Sin embargo, los datos muestran que en Chile la variable de densidad poblacional no está directamente relacionada con la incidencia acumulada por regiones.
Efectuando un análisis de las regiones que han presentado incidencia acumulada mayor a 550 casos por cada 100.000 habitantes, tanto Tarapacá, Antofagasta y Magallanes presentan densidades poblacionales bajas en comparación a la región metropolitana de Santiago (Tabla 3).
En ese sentido, la región de Tarapacá presenta una incidencia acumulada de 1.373,7 casos de COVID-19 cada 100.000 habitantes, siendo su densidad población de solo 9,1 habitantes por kilómetro cuadrado. Esto se puede evidenciar en la relación negativa entre la incidencia acumulada y la densidad poblacional por región.
Por ejemplo, las regiones con mayor incidencia suelen ser las que presentan menor densidad poblacional, como Tarapacá, Antofagasta y Magallanes. Las regiones que continúan, aunque con una menor razón entre ambos indicadores, también presentan una relación inversa entre incidencia acumulada y densidad poblacional Esto no es algo particular de Chile, también se ha evidenciado en el estudio de la pandemia en China [8] y España [9].
Fuente: Elaboración propia con datos del reporte diario 21/06/2020 de COVID-19 MINSAL y del Instituto Nacional de Estadísticas (INE).
En este punto, cabe preguntarse por los factores que pudiesen explicar el aumento en la incidencia, independiente de la densidad poblacional. Las autoridades han sido enfáticas en el motivo: la “baja disciplina de las personas” para quedarse en casa y respetar las cuarentenas, tal como lo explicitó el Ministro de Salud Enrique Paris [10].
Si esto fuese cierto, la explicación elocuente sería las constantes salidas de las personas de sus casas, fundamentalmente a lugares públicos (parques, plazas, etc.) en regiones con alta incidencia acumulada. Sin embargo, los datos de movilidad de las comunidades no respaldan esta aseveración, tal como se observa en el gráfico 1.
En dicha figura se puede observar cómo cambia el porcentaje de personas que visitan lugares públicos (recreación) respecto de un día normal (antes de decretarse la pandemia en el país). A contar de mediados de marzo, los porcentajes de movilidad por recreación en áreas verdes o espacios públicos disminuye entre un 60 a 80% respecto de un día “normal”.
Si se comparan los porcentajes regionales con el promedio nacional (línea verde con cuadros) se observa que Arica y Parinacota, Tarapacá, Antofagasta y Magallanes mantienen una reducida movilidad por recreación, muy similares al promedio nacional. En esa dirección, la región de Tarapacá disminuye su movilidad por recreación de manera sostenida a contar del 15 de junio, sobrepasando el promedio nacional (más de un 80% respecto de un día normal).
Fuente: Elaboración propia con datos del Informe de movilidad de las comunidades ante el COVID-19 hasta el 19/06/2020, Google [11].
Ni la densidad poblacional ni la “supuesta” indisciplina social parecen explicar estos aumentos, entonces, ¿qué otro factor podría explicarlo?
Los datos de movilidad, ahora analizado por razones de trabajo, parecen explicar, en parte, este aumento de contagios. Tal como se observa en el gráfico 2, si bien los porcentajes comparados de movilización de las personas por razones laborales resultan ser negativos (es decir, han salido menos personas a trabajar en comparación a un día normal), vemos que esta disminución es muy exigua, tanto en términos nominales como comparados. De esta manera, la disminución a nivel nacional ronda el 40%, y, para las regiones analizadas a excepción de Tarapacá, la disminución no sobrepasa el 30% promedio.
Fuente: Elaboración propia con datos del Informe de movilidad de las comunidades ante el COVID-19 hasta el 19/06/2020, Google [11].
Sumado a lo anterior, las proporciones de movilidad por motivos laborales han disminuido solo entre un 40% y 20% durante los últimos días analizados. Esto es preocupante debido a la tendencia en aumento de movilidad por razones de trabajo en la medida que avanzan los días. Así lo evidencia la recta de tendencia para las regiones de Arica y Parinacota, Tarapacá, Antofagasta y Magallanes (Gráfico 3), las cuales son mayores, por las mismas razones, a la nacional (línea verde con cuadros).
Fuente: Elaboración propia con datos del Informe de movilidad de las comunidades ante el COVID-19 hasta el 19/06/2020, Google [11].
A nuestro juicio, se ha podido constatar una total ausencia de una perspectiva territorial, aquella que se puede configurar a partir de códigos comunitarios tales como pertenencia y organización, acordes a las características y los códigos sociales/culturales compartidos por las poblaciones de cada región [12]. Es necesario, por tanto, vincular territorio en el análisis del proceso de salud-enfermedad debido a que las desigualdades no son parte del azar o de procesos naturales [13].
Por ello, las acciones gubernamentales han resultado ineficientes para evitar la expansión del SARS-CoV2, esencialmente en zonas que no presentaban, hace un mes atrás, una incidencia elevada. La ambigüedad entre los mensajes de “retorno seguro” y los datos de múltiples actores respecto a la proyección de COVID-19 en Chile, como también las escasas políticas de protección social en alimentación, vivienda y salario, han generado el actual escenario nacional.
Otras variables como la falta de estrategias locales/comunitarias para la prevención del contagio, la falta de seguimiento epidemiológico por parte de las autoridades de salud, el diseño urbano y la concentración de los servicios básicos en las ciudades regionales más importantes son parte de las hipótesis del aumento de la incidencia acumulada de COVID-19 en regiones con baja densidad poblacional.
SEGUIMIENTO DE FALLECIDOS
El 19 de junio, a través del informe epidemiológico Nº 27 del MINSAL, se hizo pública una situación ya conocida: la cantidad de fallecidos aumentó de manera abrupta al incorporar a quienes fueron probables o sospechosos de muerte por COVID-19 al total de decesos [14].
Esta metodología, utilizada desde el inicio de la pandemia en Chile por el DEIS del MINSAL, logra una mayor especificidad al realizar un mejor uso de distintas fuentes de datos. Resulta, por tanto, inexplicable la nula difusión de este registro, particularmente con los casos no informados en regiones. Esta situación fue denunciada por Alejandra Matus y colaboradores [15]
Según el nuevo reporte, el aumento de fallecidos a causa/sospecha de COVID-19 tuvo un impacto relevante en regiones.
A excepción del Bio Bío y Tarapacá, todas las regiones aumentaron sobre un 52% el total de muertos asociados a COVID-19. La Región Metropolitana, por su parte, incrementó el total de fallecidos en un 37,1%, mientras que a nivel nacional alcanzó el 43% (Tabla 4).
Si bien se ha optado por el testeo masivo con PCR, articulando laboratorios públicos y privados para esta labor, en Chile existe incertidumbre en la capacidad de disponibilidad de test PCR [16] que permitan cubrir, incluso, a pacientes en estado grave de salud. La situación reportada en las denuncias de al menos 4 regiones donde no se han podido efectuar test PCR por falta de stock [17], es un ejemplo de las dificultades en cuanto a la disponibilidad de tests en el país. Otro elemento importante es la deficitaria infraestructura de laboratorios de biología molecular en Chile. A juicio de Rodrigo Cruz, académico de la Universidad de Valparaíso, estos laboratorios siguen siendo insuficientes para el actual contexto [18].
Asimismo, las estructuras sanitarias no han sido las suficientes para dar cobertura al seguimiento epidemiológico. Para dar respuesta a esta labor, se requieren cinco veces más la cantidad de trazadores que actualmente se encuentran trabajando en el MINSAL [19]. Esta situación genera un perjuicio tanto para los casos leves como los severos de COVID-19 en Chile.
Fuente: Elaboración propia con datos del Informe epidemiológico del 19/06/2020 COVID-19. MINSAL.
POSITIVIDAD EN REGIONES
Desde el inicio de la pandemia, los cuestionamientos a las estrategias de pesquisa de COVID-19 se han orientado a la posibilidad de acceso a los tests, a la cantidad de pruebas efectuadas en el sistema público y privado y a su disponibilidad a nivel territorial. A modo de ejemplo, se realizaron una serie de denuncias, entre ellas el quiebre de stock de reactivos a mediados de mayo [20].
Por otra parte, el 15 de junio Espacio Público efectuó un análisis de la positividad de los casos confirmados por PCR. La positividad se asocia al porcentaje de resultados positivos respecto al total de test realizados y, según el documento emanado por el centro de estudios, este indicador no debiese superar el 5% para establecer un control relativo de la enfermedad [21].
El proceso de diseminación del SARS-CoV2 -que comenzó en las comunas más acomodadas de Santiago- se ha instalado en las regiones y comunas con mayor vulnerabilidad social.
Con los datos obtenidos del reporte diario del 21/06/2020, el porcentaje de positividad a nivel nacional fue de un 30,9%. Este indicador se aleja del 5% recomendado para contrarrestar el avance de COVID-19 en nuestro país.
La positividad en regiones es de extrema gravedad, particularmente debido a que 7 de las 16 regiones de nuestro territorio (incluida la RM) sobrepasan el porcentaje total del país. Resulta alarmante la positividad en las regiones de O’Higgins (62,4%), de Antofagasta (46,1%), de Valparaíso (36,5%) y de Coquimbo (35,2%) (Tabla 5). En nuestra opinión, existen aún problemas de disponibilidad de test y, por consiguiente, una subestimación de la cantidad de contagiados en regiones. En esta dirección, no resulta extraño el descontrolado avance de la enfermedad que se observa en las regiones del país, muy similar a lo que ocurre en la Región Metropolitana.
Fuente: Elaboración propia con datos del reporte diario 21/06/2020 de COVID-19. MINSAL
MUERTE ANUNCIADA
La inconsistencia posicional, es decir, la sensación permanente que vive gran parte de la población chilena de que su posición socioeconómica es “extremadamente permeable al cambio y sujeta al deterioro social” [22] producto de las desigualdades socio-estructurales, obliga a las autoridades políticas a actuar con mayor responsabilidad y cautela en una situación de pandemia como la que estamos viviendo.
Sin embargo, son varios los informes y especialistas que denuncian los mensajes contradictorios que ha entregado el gobierno a la población durante estos meses. Una vez más, los/as habitantes de este territorio han debido cargar con el peso del desamparo social. No es posible diseñar cuarentenas efectivas si se decide gestionar los problemas sociales (estructurales) como si fueran problemas individuales.
No es de extrañar entonces que las medidas implementadas por el ejecutivo hayan carecido del análisis de las condiciones de vida de la población chilena. Esto se traduce, a nuestro entender también, en errores históricos vinculados a la comprensión de un país centralizado, lo que genera una desconexión con las regiones, profundizando así un modelo antidemocrático y poco participativo. Nos encontramos con un sistema de permanente olvido de las regiones y con un sistema económico y social centrado en el individuo más que en la comprensión de lo social como un elemento que se construye desde la participación de los colectivos y las comunidades sociales de base. En ese sentido, los gobiernos locales podrían (o pueden) ser estructuras políticas que logren comprender de mejor manera las realidades que viven los/as habitantes de un territorio [23].
El escaso seguimiento epidemiológico mediante el testeo de sospechosos del virus, las demoras de entrega de resultados, los criterios para clasificar a las personas como contagiadas o recuperadas a través del “termómetro económico” más que del principio de salvaguardo social, son sólo algunas de las acciones que nos han llevado a ser hoy uno de los países con mayor número de contagio por millón de habitantes. La idea de “sálvate por tus propios medios” que forma parte de una cultura se manifiesta en esta crisis priorizando la responsabilidad individual por sobre la posibilidad de pensar una salud colectiva.
Por todo lo anterior, vemos con preocupación cómo los indicadores epidemiológicos regionales se asemejan cada vez más a los presentados en Santiago, pero sin despertar ni la urgencia ni el interés que recibe la situación de la capital.
Establecer estrategias sociales y sanitarias es un imperativo político-ético para este momento. En esa dirección, es importante incorporar las miradas de distintas disciplinas y saberes que permitan dar sustento a las acciones de prevención de diseminación del virus. Para ello es necesario eliminar el actual “ethos” que caracterizan las políticas neoliberales para pasar a una nueva forma de resolver los problemas sociales que subyacen desde décadas en nuestro país. Estas estrategias deben aportar a que las regiones superen en un corto, mediano y largo plazo todas las consecuencias negativas que el COVID-19 ha agudizado.
Por todo lo anterior, la evolución de COVID-19 advierte una situación bastante compleja en las regiones. Este hecho debe llamar la atención de las autoridades y los medios de comunicación ya que, sin las debidas acciones, las regiones van (o ya están) encaminadas a un desastre social y sanitario de proporciones.
NOTAS Y REFERENCIAS
[1] Bilal U, Alazraqui M, Caiaffa WT, Lopez-Olmedo N, Martinez-Folgar K, Miranda JJ, et al. Inequalities in life expectancy in six large Latin American cities from the SALURBAL study: an ecological analysis. Lancet Planet Heal [Internet]. 2019;3(12): e503–10. Disponible aquí.
[3] Bacigalupe G, González R, Cuadrado C, Sandoval V, y Farias C. “El desastre está aquí”, publicado en CIPER. (13/06/2020).
[4] Ministerio de Desarrollo Social. Encuesta Caracterización socioeconómica nacional CASEN, Síntesis de resultados en Salud.; 2017. Disponible aquí.
[5] Nacoti M, Ciocca A, Giupponi A, Brambillasca P, Lussana F, Pisano M, et al. At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation. N Engl J Med. 2020; (Figure 1):1–5. Disponible aquí.
[6] Moreno-Altamirano A, López-Moreno S, Corcho-Berdugo A. Principales medidas en epidemiología. Rev Salud Pública México [Internet]. 2000;42(4):337–48. Disponible aquí.
[7] El Mundo. Mapa de la incidencia del COVID-19 en España, municipio a municipio (25/06/2020). Disponible aquí. La incidencia acumulada es la cantidad de contagios amplificada en 1.000, 10.000 o 100.000 habitantes en un periodo acumulado, dependiendo del tipo de enfermedad. Por lo tanto, la incidencia acumulada muestra el estado global de la enfermedad en un territorio y siempre -debido a los contagios- va al alza. En el caso de Madrid, este indicador no se ve afectado por el hecho de que es ciudad este en una etapa de salida de la pandemia ya que considera todos los contagios desde el inicio de la pandemia en esa ciudad.
[8] Fang W, Wahba S. Urban Density Is Not an Enemy in the Coronavirus Fight: Evidence from China; 2020. Disponible aquí.
[9] Brainsre. La densidad poblacional no es un enemigo en la lucha contra el coronavirus: así son las evidencias en China y España; 2020. Disponible aquí.
[10] La Tercera. Ministro Paris y alza de Covid-19: “Para mí, la falla más importante está en la disciplina social” (22/06/2020). Disponible aquí.
[11] Google. Informe de movilidad de las comunidades ante el COVID-19 19/06/2020; 2020. Disponible aquí.
[12] Montero M. Teoría y práctica de la psicología comunitaria. 3era ed. Buenos Aires: Paidós; 2006. 200 p.
[13] Molina A. Territorio, lugares y salud: redimensionar lo espacial en salud pública. Cad Saude Publica. 2018;34(1):1–12. Disponible aquí.
[14] Ministerio de Salud-Chile. Informe epidemiológico Nº27, Enfermedad SARS-CoV-2 (COVID-19) Chile 19-06-2020. Santiago de Chile; 2020. Disponible aquí.
[15] Matus A, Matus M, Cabello F, Sierra E. Significancia estadística del exceso de muertes en Chile durante pandemia COVID-19; 2020. Disponible aquí.
[16] Farfan M, Torres J, Olivares M, Gallardo P, Lastra J. Optimización de la detección de SARS-CoV-2 mediante el análisis de muestras agrupadas. Rev Chil Infectología [Internet]. 2020;37(3):281–6. Disponible aquí.
[18] Cruz R. El aumento de la circulación de coronavirus en la región de Valparaíso y nuestro fracaso nacional. Boletín Micológico [Internet]. 2020;35(1):1–2. Disponible aquí.
[20] Centro de Investigación Periodística (CIPER). El misterio de los 200 mil kits para detectar Covid-19: ¿por qué se mantienen en una bodega del Minsal? (13/05/2020). Disponible aquí.
[21] Arroyo C, Engel E, Pardow D, Simonetti P. Informe sobre la evolución de la epidemia de covid-19 en Chile [Internet]. Santiago de Chile; 2020. Disponible aquí.
[22] Araujo K, Martuccelli M. Desafíos comunes. Retrato de la sociedad chilena y sus individuos. Tomo I. Santiago de Chile; 2012. LOM ediciones
[23] Crespo R, Leppe N, y Hernández I. Contra los castillos de naipes: por qué debemos conocer nuestra realidad para poder enfrentar esta pandemia publicado en CIPER (15/06/2020). Disponible aquí.
Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.
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Se ha señalado que hay 'regiones que se portan mal' haciendo responsable a la ciudadanía con un claro tono de infantilismo. Están trabajando en lo que se considera prioritario... Siguen funcionando tiendas de retail, personal en bancos, compañías de seguros que no atienden público hasta las 15:00 hrs. No se regula a la empresa, pero sí los permisos de las mascotas. Absurdo!
Anysur | 29.06.2020
Las autoridades piensan que cada persona tiene un vehículo particular....para ir al trabajo , al cesfam cecof, es un travesía, ir con mascarillas , enfermedades de base y poner en riesgo la salud al subir a un trasporte donde no sabes quien estuvo y quien va contigo, sea Uber, taxi, micro, transporte de la empresa, etc, incluso una ambulancia o vehículo municipal cuando se va al cesfam,siempre te expones y expones a tu núcleo familiar donde igual pueden haber crónicos....
Pablovski | 27.06.2020
Me parece excelente el análisis, felicito a los autores. Hace rato que estaba esperando un análisis de las regiones del país que desnudara las desigualdades sociales y económicas que el Sars-Cov2 ha venido a provocar en las regiones de Chile y que no es otra cosa que el fracaso de la economía social de mercado a todo nivel. Esto sumado a los señalados errores en la estrategia que ha adoptado el gobierno para controlar los contagios y la precariedad del sistema sanitario en regiones hacen muy difícil la situación.
Una de las cuestiones que no ayuda es la insistente presión de algunos empleadores y de autoridades de gobierno por hacer que empleados y funcionarios vuelvan al trabajo presencial, lo que que de acuerdo a este análisis constituye un despropósito.
