La salud privada no está pasando la prueba del COVID-19, argumentan los autores de esta columna. Mientras, en el mundo, todo tipo de gobiernos reconoce la necesidad de una salud pública fuerte, en Chile las Isapres intentan subir sus planes y las clínicas privadas no suman las camas críticas necesarias, según acusa el MINSAL. En esta columna, los autores abordan cinco mitos sobre la salud pública que repetían los partidarios de privatizarla, y que se han dejado de oír en esta crisis.
Todo indica que nos acercamos rápidamente al tan temido pico de contagios COVID-19, y que muy probablemente esto será seguido por un significativo aumento de fallecimientos en las próximas semanas. No sabemos cuánto resistirá nuestro sistema de salud frente a una pandemia que logró hacer colapsar el sistema de salud italiano, español e incluso al icónico Sistema Nacional de Salud británico (NHS), donde el virus llegó para exponer de manera brutal los estragos causados por años de medidas de austeridad (Horton 2020, Holmes & Buchbinder 2020). Esto, sin mencionar la catástrofe que se vive en Estados Unidos con un sistema de salud reconocidamente débil e ineficiente.
La demanda por una salud pública digna y para todos sigue siendo levantada en los periodos de la Concertación y de la Nueva Mayoría. Sin embargo, los avances que se obtuvieron no fueron suficientes ni estuvieron inspirados en establecer la salud como un derecho. Paralelamente ese anhelo fue tildado de ineficiente e impracticable por distintas voces del oficialismo y del pensamiento neoliberal. La debilidad de unos y convicción de otros generó un ambiente propicio para que se fortaleciera un sistema privado que puede lucrar con la salud de chilenos y chilenas, sino que también limitaron el financiamiento de la salud pública durante las décadas pasadas e impulsaron que parte de los recursos fiscales terminara en el sistema privado (ver columna Lo público para los pobres: vacíos y aciertos de la reforma “integral” de salud de Piñera). Desde el año 2005, cuando entró en vigencia el GES o garantías explícitas en salud, hasta diciembre de 2019, se traspasaron US$ 11.799 millones de dólares de fondos públicos a los actores privados, entre compras directas o subsidios a la demanda (Goyenechea 2019 y DIPRES).
Libertad y Desarrollo, institución defensora de los principios del neoliberalismo, señalaba hasta hace poco que construir una entidad pública como un seguro único, empeoraría las condiciones y servicios que tienen los 3,5 millones de afiliados al sistema de Isapres. Afirmaba, además, que mayores recursos para el sector público no se traducirían en mejor atención debido a su falta de eficiencia y mala gestión, y que un fondo mancomunado podría generar perjuicios en el sistema de salud[2].
Las intenciones privatizadoras de estos grupos de interés quedaron expresadas abiertamente en las propuestas de hacer competir a hospitales y centros de salud públicos con clínicas y centros médicos privados, ejemplificado en los proyectos de ley que envió el gobierno de Sebastián Piñera a comienzos de enero de 2020. Allí se planteaba la creación de un “Plan Universal de Salud” donde los prestadores privados eran integrados una “nueva” red de salud financiada desde Fonasa[3].
Estas propuestas parten del supuesto de que la competencia trae una mejora en la provisión de servicios de salud. No obstante, la competencia puede implicar un deterioro de la red asistencial y por esta vía afectar la cobertura y acceso a salud de la población. Los servicios de salud, entendidos como un derecho social fundamental no operan bajo una lógica de rentabilidad privada que busca eficiencia para aumentar las ganancias individuales, sino que buscan maximizar el bienestar colectivo, esto es, obtener mejores resultados sanitarios buscando la eficiencia pero sin sobreponerla al bienestar social. Si esto se hubiera llevado adelante, reemplazando los servicios públicos por prestaciones privadas “más eficientes”, tendríamos que hacer frente a esta crisis solo con aquellos hospitales que, luego de competir con sus homólogos privados, hubiesen demostrado “eficiencia”. ¿Cuántas camas críticas existirían en el país si la determinación de su número y necesidad dependiera del criterio de los dueños y administradores de las clínicas privadas?
Las propuestas que defienden la dualidad público-privada de nuestro sistema de salud y que potencian un rol mayor del sector privado (Plan Universal de Salud) se han silenciado por ahora. Pero para pensar en el futuro es importante preguntarse: ¿Cuál sería el escenario actual si estas se hubiesen impuesto? ¿Cómo sería enfrentar la pandemia si, continuáramos con la reducción del sistema público de salud iniciada con las reformas neoliberales de la Dictadura?
¿Cómo sería, por ejemplo, afrontar esta pandemia sin la red de Atención Primaria en Salud (APS)? Esa red forjada tras la crisis sanitaria del terremoto de 1939 ha sido el eje de los buenos resultados sanitarios de nuestro país pese a los embates y desfinanciamiento de los años 80 y a las importantes limitaciones de recursos que sigue enfrentando hoy. Cómo sería si nuestro sistema de salud fuera una suma desarticulada de aseguradores, tal y como sucede en Estados Unidos, donde pese a tener el mayor gasto en salud en el mundo (16,9% del PIB de acuerdo con los antecedentes reportados a la OCDE), gran parte de la población no tiene acceso a salud, y existen altos niveles de inequidad tanto en la cobertura como en la calidad de los servicios (Dickman et al., 2017; Howell et al., 2019).
En este escenario, es pertinente poner a la luz algunos de los grandes mitos que los adversarios a la creación de un sistema de salud público y universal han propalado por años.
Mito 1: Un sistema público de salud es ineficiente, muchos recursos se malgastan.
¿Qué nos dice la experiencia?: Gracias a las políticas de salud pública y al sistema público de salud que al 2018 cubría al 75,2% de la población (más de 14 millones de personas, según los registros de FONASA) tenemos buenos indicadores sanitarios. De acuerdo a los datos de UN-IGME, la tasa de mortalidad materno-infantil en menores de 5 años para el 2015 en Chile fue menos de la mitad del promedio en América Latina (8,1 y 17,9 por cada 1,000 nacidos vivos respectivamente) y la esperanza de vida también es una de las más altas en la región. Esto a pesar de que el gasto público sólo alcanza al 5,2% del PIB de acuerdo a lo reportado por Chile a la OCDE y una parte importante del mismo se va al sistema privado.
¿Cómo habríamos enfrentado la pandemia del COVID-19 con un sistema de salud público fuerte? La pregunta es compleja. España e Italia que poseen sistemas de salud públicos consolidados, sufrieron enormemente producto de la pandemia. Estudios recientes argumentan que previo a la pandemia esos sistemas fueron golpeados por políticas de austeridad que debilitaron su capacidad de respuesta.
Los déficits financieros que enfrenta el sistema público tienen que ver con el limitado aporte fiscal, pero también con que el sistema público asume la cobertura de los sectores más vulnerables y con mayor carga de enfermedad, mientras que las Isapres seleccionan a las personas con mayores recursos y más sanas. El sistema público permite y promueve la solidaridad, la redistribución y la equidad en el acceso a la salud. Esto es sumamente relevante, ya que consagra una lógica donde la población de mayores ingresos aporta más recursos que son mancomunados con los recursos fiscales, promoviendo así la salud de todos y todas, y no sólo la de aquellos que pueden pagarlo.
Mito 2: El país no puede financiar un sistema de salud totalmente público.
¿Qué nos dice la experiencia?: Los sistemas públicos no necesariamente se financian exclusivamente con rentas generales. Por lo tanto, no es condición ser un país rico para construir un sistema de salud público equitativo y de calidad. Existen también aportes realizados por contribuciones de la seguridad social, aportes patronales (ej. Salud ocupacional), así como impuestos adicionales al alcohol, el tabaco, el juego, entre otros.
En América Latina tenemos ejemplos de países que han construido sistemas públicos financiados desde las arcas fiscales (por ejemplo Cuba y Brasil), así como otros que mancomunan las rentas generales con los aportes a la seguridad social asociados al empleo (por ejemplo Costa Rica y Uruguay). De hecho, los sistemas de salud de Costa Rica y Uruguay han sido destacados regionalmente por su buen desempeño en términos de cobertura, protección financiera (menor gasto de bolsillo de los hogares para acceder a los servicios de salud), y resultados sanitarios.
Mito 3: Un sistema público implica que el sector privado deja de existir.
¿Qué nos dice la experiencia?: En un sistema público pueden existir prestadores públicos y privados. Sin embargo, todos los prestadores están regulados de manera de garantizar que todas las personas tienen acceso a los servicios de salud que necesitan y de evitar la discriminación y los cobros abusivos. En la actualidad, el Sistema Nacional de Servicios de Salud de Chile, tiene prestadores privados, a través del DFL 36. Idealmente, debería incluirse exclusivamente a privados que sean sin fines de lucro y que participen de las mismas reglas que el resto de los establecimientos públicos. Ejemplos interesantes que se pueden considerar, son los de Corea del Sur y Taiwán, ambos países avanzaron en materia de aseguramiento, desde un esquema de múltiples aseguradores (privados) hacia un pagador único o seguro único público, que les permitió resolver problemas de eficiencia y discriminación, pero manteniendo una pluralidad en la prestación con actores tanto públicos como privados (Cuadrado, 2019).
Mito 4: En un sistema público las personas no pueden escoger a sus médicos ni los centros donde reciben atención.
¿Qué nos dice la experiencia?: En un sistema público, tal como sucede en un centro privado, las personas tienen el derecho a optar por recibir atención con las o los profesionales que sean más compatibles con sus preferencias. No obstante, un sistema público privilegia la Atención Primaria en Salud (APS), y las atenciones de especialidad se determinan con criterio médico. Esto quiere decir que hay un médico de la APS que evalúa la necesidad de acudir al especialista sin que sean las personas quienes tengan que estar visitando a uno y otro médico, y pagando por ello, hasta llegar a la especialidad indicada como sucede actualmente en el sector privado.
Mito 5: Un sistema público significa tener los mismos centros de salud, los mismos profesionales, los mismos recursos y la misma estrategia para resolver las necesidades de salud en todas partes.
¿Qué nos dice la experiencia?: El pilar fundamental de un sistema público de salud es la APS. La APS sigue una estrategia territorial que permite la participación social, el trabajo intersectorial y tiene su foco en la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades. Por lo tanto, la oferta de salud se ajusta a las necesidades y particularidades de los distintos grupos de personas y territorios, la comunidad organizada tiene la posibilidad de incidir en la priorización de objetivos, y se facilita el trabajo con otros sectores desde lo local, actuando así sobre los determinantes sociales (como por ejemplo educación, vivienda, transporte, y medio ambiente) que afectan la salud y bienestar de las personas.
La pandemia nos deja muy en claro que la salud de cada requiere que la sociedad en su conjunto esté sana.
CONCLUSIÓN: LA SALUD DEL FUTURO
¿Cómo habríamos enfrentado la pandemia del COVID-19 con un sistema de salud público fuerte? La pregunta es compleja. España e Italia que poseen sistemas de salud públicos consolidados, sufrieron enormemente producto de la pandemia. Estudios recientes argumentan que esos sistemas fueron golpeados, previo a la pandemia por políticas de austeridad que debilitaron su capacidad de respuesta (Legido-Quigley, 2020).
Si bien poseer un sistema de salud público fuerte, no es una garantía, sí es una condición de posibilidad para el éxito. Un sistema público fuerte debería haber empujado oportunamente acciones preventivas, como las cuarentenas, coordinando con otros actores las acciones de protección social que se requieren para poder cumplir con este tipo de medidas.
Las monumentales cifras de contagio que observamos en Chile por estos días, revelan claramente que esas medidas preventivas llegaron tarde. Pese a que la Comisión Asesora de Expertos insistió desde marzo en la necesidad de aislar a las personas contagiadas en hospitales u otro tipo de “Residencias Sanitarias” (Minutas Consejo Asesor Covid19), esta medida fue anunciada por el ministro Mañalich sólo el 25 de mayo, cuando ya alcanzábamos los 73.997 casos positivos de COVID-19. Asimismo, las cuarentenas en la provincia de Santiago y otras zonas del país muestran un rendimiento deficiente. Recientemente el estudio MOVID-19 realizado por la Universidad de Chile y el Colegio Médico reporta que un 23,9% de los participantes del estudio, los cuales tienen sintomatología de COVID-19, deben salir a trabajar a pesar de tener síntomas y, aún peor, un 14,6% con diagnóstico confirmado deben salir de sus hogares para trabajar. Esta realidad revela el déficit de las políticas de apoyo para poder realizar el aislamiento.
La pandemia nos deja muy en claro que la salud de cada uno depende de que la sociedad en su conjunto esté sana. Esto implica que debemos avanzar en desplazar la lógica imperante de entender la salud como responsabilidad individual –y de la cual se puede obtener rentabilidad privada- a una lógica centrada en comprender la salud integralmente de forma de generar bienestar colectivo.
El COVID-19 nos muestra que necesitamos sistemas de salud unificados, con suficientes recursos financieros, materiales y humanos, bien regulados, y por sobretodo orientados a promover la salud pública y capaces de actuar acorde a las necesidades diferenciales de la población (es decir hacer más para quien necesita más) y no en base a los recursos que las personas aportan individualmente. Nunca ha sido más unánime que hoy el reconocimiento político[4] de que lo que los países necesitan sistemas de salud públicos fuertes (Yates 2020) y Estados que asuman un rol central para garantizar la salud y el bienestar social en su globalidad (Prince, 2020).
La discusión que debemos zanjar con urgencia es cuál es la arquitectura que debe tener ese sistema de salud y cuáles son los mecanismos para construirlo. En esto continuamos en deuda, y para saldarla se requieren competencias técnicas y también compromisos políticos, pero por sobretodo un pacto social que marque la hoja de ruta.
Hay muchísima evidencia y acuerdo político internacional del más alto nivel sobre las fortalezas y ventajas de los sistemas públicos, unificados, con financiamiento progresivo y una asignación redistributiva de los recursos, así como los mejores resultados de un modelo de APS por sobre la lógica curativa-asistencial (ver por ejemplo Kutzin, 2013; OECD, 2019; PAHO, 2019; WHO, 2019).
También tenemos la experiencia de los países vecinos que han llevado a cabo esfuerzos significativos para avanzar sistemas orientados a la salud como un bien público, como es el caso de Uruguay, Costa Rica y Brasil, y que nos pueden dar lecciones importantes para replicar (por ejemplo sobre el excepcional desempeño que han tenido Uruguay y Costa Rica frente al COVID-19), así como advertir sobre los errores que debemos evitar (como las enormes inequidades territoriales y raciales que presenta el sistema de salud en Brasil y los importantes problemas que está experimentando en el abordaje de la pandemia).
Tenemos una ventana de oportunidad para generar un compromiso en torno a una reforma que levante un sistema público universal de salud. El gobierno está llamando a un acuerdo nacional, pero sin un sistema público de salud fuerte ese acuerdo quedará en los anuncios. Una crisis es una oportunidad y en Chile la crisis del COVID-19 se instala sobre una crisis más profunda que se dejó ver con toda claridad desde octubre de 2019 con el comienzo del estallido social. Resulta clave que las fuerzas políticas y sociales tengan una propuesta comprehensiva para ser debatida ampliamente en el proceso constituyente, poniendo el acento no sólo en los aspectos asistenciales sino en una concepción integral de la salud que considere el impacto que tienen las distintas esferas como el medio ambiente, la vivienda, el trabajo, la desigualdad, entre otras, para el bienestar de las personas.
NOTAS Y REFERENCIAS
Allende, S (1939). La realidad médico-social chilena. Disponible aquí
Cuadrado C, Crispi F, Libuy M, Marchildon G, Cid C. National Health Insurance: A conceptual framework from conflicting typologies. Health Policy (New York). 2019;123(7):621–9.
Dickman, S.L., Himmelstein, D.U. & Woolhandler, S., 2017. Inequality and the health-care system in the USA. The Lancet, 389(10077), pp.1431–1441.
Goyenechea M. Estado subsidiario, segmentación y desigualdad en el sistema de salud chileno. Cuadernos Médicos Soc. 2019; 59(2):7–12.
Holmes, S and Buchbinder, L (2020). In a defunded health system, doctors and nurses suffer near-impossible conditions, Salon, 29th March 2020.
Horton, R. (2020). Coronavirus is the greatest global science policy failure in a generation. The Guardian, 9th April 2020,
Howell EA, Hebert PL, Zeitlin J (2019). Racial Segregation and Inequality of Care in Neonatal Intensive Care Units Is Unacceptable, JAMA Pediatr, 173(5):420–421. doi:10.1001/jamapediatrics.2019.0240
Legido-Quigley H, Mateos-García JT, Campos VR, Gea-Sánchez M, Muntaner C, McKee M. The resilience of the Spanish health system against the COVID-19 pandemic. Lancet Public Heal. 2020;5(5):e251–2.
Kutzin, J., 2013. Health financing for Universal Health Coverage. Addis Ababa, Ethiopia: European Union Regional Health and Education Seminar.
OECD, 2019. Towards universal social protection: Lessons from the Universal Health Coverage initiative. Paris.
PAHO, 2019. Universal Health in the 21st Century: 40 Years of Alma-Ata. Report of the High-Level Commission. Washington, D.C.
Prince, R.J., (2020). Utopian aspirations in a dystopian world: “Health for all” and the Universal Health Coverage agenda – an Introduction. Somatosphere [Online].
UN, 2019. Political Declaration of the High-level Meeting on Universal Health Coverage. Universal health coverage: moving together to build a healthier world. New York: U. Nations.
Yates, R. (2020). Let’s emerge from COVID-19 with stronger health systems. Chatham House, Expert Comment, March 26, 2020.
[4] Líderes políticos muy diversos han alabado los sistemas de salud públicos. El presidente francés de tendencia liberal Emmanuel Macron dijo: “lo que ya ha revelado esta pandemia es que la sanidad gratuita, sin condiciones de ingresos, de profesión, nuestro estado de bienestar, no son costes o cargas, sino bienes preciosos (…) este tipo de bienes y servicios tienen que estar fuera de las leyes del mercado”. En la misma línea opinó el Primer Ministro Británico Boris Johnson, quien definió al Sistema Nacional de Salud (NHS) como el “inconquistable” “corazón palpitante” de su país, pese a que el partido Conservador al cual pertenece Johnson ha promovido las medidas de austeridad que han puesto al sistema público de salud en condiciones muy desmejoradas.
Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.
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Concuerdo con lo planteado en la columna, y como funcionaria con 14 años en el sistema público de Salud, puedo comentar a quienes mencionan temas de corrupción y mal desempeño que eso se corrige cambiando el sistema de calificaciones actual que es pésimo (nótese que además soy dirigente gremial) y con personal que llegue a los altos cargos por sus capacidades y currículum, no por "amiguismos" como suele ocurrir normalmente (esté el gobierno que esté).
Kurt | 02.06.2020
Juan y Hernán, cómo hago para tener Isapre con los 280 mil pesos que recibo por mi honesto y humilde trabajo. En concreto qué hago. Les encuentro razón pero cómo hago. Tres, sólo tres tips.
Josefinapepa | 02.06.2020
Muy buen artículo, y muy de acuerdo, pero apoyo lo escrito por el comentario anterior, sobretodo como el personal público esta muy desmotivado, incluso se ve como cambia la eficiencia del personal sanitario, cuando es jornada de mañana normal, va cuando es jornada extra por la tarde, que todos corren para hacer las cosas....una vergüenza.
Y lo otro que me parece mal, es que ahora digan en el motivo o 1 que tenemos las mejores estadísticas de salud pública, y que cuando mañalich lo dijo todos se rieron y criticaron, no se si ciper también, pero no vi que en ese momento sacaran las estadísticas estas relucir.... eso
Eduardo | 02.06.2020
Sistema público de salud uds. Creen ? Se han robado los recursos en muchos proyectos
Marcelo | 02.06.2020
Inventando el agua tibia. La salud es un bien social y desde hace un siglo eso se tradujo en un consenso universal, aunque no por ello hubieran controversias sobre qué papel específico le correspondía al Estado.. No le pidamos a la salud privada una responsabilidad que no le corresponde, sobre todo en nuestro país donde TODOS los sectores políticos nunca han asumido en propiedad las carencias de la salud pública, que va más allá de construcción de hospitales y becas para especialidades.
Hernan Depassier | 02.06.2020
Aunque comparto el concepto general, acá no se mencionan dos factores que existen la salud pública y en los sistemas públicos en general 1- La corrupción verificable en el sistema público y 2- la falta de motivación y de pasar la cuenta en los funcionarios públicos que siguen y siguen en sus cargos sin responder por sus errores y bajo desempeño que hacen que el núcleo publico termine siendo mucho peor que el privado en la atención hospitalaria y en los centros primarios y secundarios... y mientras eso no mejore en términos de vida hoy funciona mejor lo privado.
Juan Pedro | 01.06.2020
Soy afortunado de tener Isapre. Nada sería peor, al lenosbpara mi, que estar dependiendo de que los funcionarios de la salud estén o no en huelga, con paros ilegales, dedicados a labores sindicales en vez de curativas, como buen grupo de presión en favor de sus propios objetivos (más sueldo, más vacaciones, menos horas, e inamovilidad aún cuando sean unos incompetentes).
