Así llegó al Senado la fórmula de la «mutualización» que podría rebajar en US$949 millones la deuda de las isapres con sus afiliados

Las isapres encontraron un aliado inesperado en sus esfuerzos por bajar el monto que deben devolver a sus afiliados por cobros en exceso. La idea de incorporar la “mutualización” en el cálculo del monto -que podría rebajar la deuda de los US$1.400 millones que se calcularon inicialmente a sólo US$451 millones- nació en Espacio Público, un centro de estudios que en general ha tenido sintonía con sectores de centroizquierda. Pero, ahora el oficialismo rechaza su propuesta y son los senadores de derecha los que la impulsan. Un grupo de 17 senadores afines al gobierno llevaron el tema al Tribunal Constitucional para impedir que se aplique la mutualización. Y el TC acaba de aceptar a trámite su recurso.

Espacio Público es un centro de estudios que se ha caracterizado por mantener buena sintonía con las ideas de la centroizquierda. De su equipo de colaboradores salieron seis personas que asumieron cargos de relevancia en el actual gobierno, incluyendo la cabecera de dos ministerios (Energía y Medio Ambiente), la jefatura de los asesores de la Presidencia y el liderazgo del Servicio de Evaluación Ambiental. Pero la sintonía de Espacio Público con el progresismo y la centroizquierda se ha desdibujado en un tema que en los últimos días se tomó la agenda: la mutualización de la deuda de las isapres. 

Investigadores de Espacio Público fueron los autores de la propuesta de mutualización y ha sido la derecha la que ha recogido con más entusiasmo su sugerencia. En un amplio sector del oficialismo esa fórmula es considerada un “perdonazo” a las isapres. De hecho, después de que la mutualización fue aprobada con votos de la oposición en el Senado a fines de enero pasado, durante la tramitación de la llamada “ley corta de Salud”, 17 senadores oficialistas la llevaron al Tribunal Constitucional (TC), instancia que ya aceptó tramitar el caso.

La indicación -que en la Comisión de Salud del Senado había sido declarada inadmisible- fue restituida y apoyada en la sala del Senado principalmente por RN y la UDI. La propuesta busca que la mutualización sea incorporada en la fórmula para calcular el monto que las isapres deben restituir a sus afiliados por cobros indebidos. Esa devolución fue ordenada por la Corte Suprema que estimó que las isapres incumplieron por años la obligación de aplicar una tabla única de factores para calcular el valor de sus planes de salud. Si el TC no rechaza la mutualización y esta fuera eventualmente aprobada por los diputados, disminuiría en más de la mitad el monto calculado inicialmente que debe devolverse a los afiliados.

El tema ahora debe ser resuelto por la Cámara de Diputados. Pero, como lo ha explicado el senador Juan Luis Castro (PS), si el TC rechaza la fórmula antes, se ahorraría esa discusión parlamentaria (vea las declaraciones de Castro).

CIPER realizó una reconstrucción de la historia del proyecto de “ley corta” para determinar quién introdujo y bajo qué argumentos el concepto de mutualización, el que originalmente no figuraba en la iniciativa que se tramita en el Congreso. Revisamos los informes de la Comisión de Salud del Senado y de su Comité Técnico Asesor (en el que participó Espacio Público), así como los informes de la Comisión de Hacienda de la Cámara Alta y las discusiones en la Sala del Senado. Además, contactamos a senadores, miembros de la Comisión Técnica Asesora y a Espacio Público.

UNA PROPUESTA CONTROVERSIAL

El 17 de mayo del año pasado, Espacio Público subió a su sitio web un informe llamado “Crisis de las Isapres: Vías de solución para un problema crónico”. Sus autores: Paula Benavides, Eduardo Bitrán, Eduardo Engel, Benjamín García y Marcia Salinas. En el documento se afirma que “es fundamental evitar la quiebra del sistema y avanzar en reformas que resuelvan las serias deficiencias del sistema de seguros de salud con que cuenta el país”. Dentro de las medidas que propone Espacio Público se encuentra “establecer en el proyecto de ley corta o en sus fundamentos, los criterios para definir el monto de las devoluciones considerando la existencia de subsidios cruzados en la tarificación del seguro” (vea aquí el informe). 

Expertos consultados por CIPER indicaron que, en términos simples, los subsidios cruzados son la forma práctica de aplicar la mutualización. Específicamente, consiste en cobrar más a una parte de los asegurados por un servicio/producto para rebajar los costos a otro grupo que aporta menos.

David Debrott, economista que participó en el Comité Técnico Asesor de los senadores, menciona que la indicación que promueve la mutualización tiene un fundamento técnico que viene desde la teoría de los seguros, pero cuya aplicación “no tiene ningún fundamento (…). Esta propuesta, lo que hace es decir que, si a las mujeres les hubiésemos cobrado menos porque adoptamos la tabla de factores, entonces a los hombres les hubiésemos tenido que cobrar más. Así que el monto de la deuda con las mujeres tiene descontado los mayores ingresos que hubiesen tenido las isapres si es que a los hombres les hubiesen cobrado más. Pero eso no ocurrió, a los hombres no les cobraron más. Es querer aplicar retroactivamente cuestiones que no ocurrieron, que en la práctica son inconstitucionales, ilegales”.

Paula Benavides, en representación de Espacio Público, defendió su propuesta de mutualización en diálogo con CIPER. En primer lugar, dejó en claro que no se pone en duda que las isapres deben devolver el dinero: “Las isapres deben restituir las cantidades recibidas en exceso por la aplicación de tablas distintas a la tabla única”. Pero, explicó que “si no se mutualiza, las isapres se ven obligadas a devolver un monto que excede el triple de las ganancias en exceso que obtuvieron, un monto que también es varias veces su patrimonio. Esto las vuelve inviables y probablemente lleve a la quiebra del sistema, en cuyo caso los usuarios no verán un peso de lo pagado en exceso y se enfrentarán altos costos sociales”. 

Además, la economista menciona que “los fallos de la Corte Suprema no definieron los montos a restituir, sino la obligación de devolver las cantidades recibidas en exceso y la mutualización es plenamente consistente con eso y con la lógica de un seguro”.

Por otra parte, para el economista Rony Lenz, esta disyuntiva se da porque “el fallo de la Corte Suprema se aplica no solamente a las partes que están interesadas y que (son las personas que) se querellaron, sino que se extiende al resto (de los afiliados) del sistema. Por lo tanto, ahí el fallo cambia su característica de aplicar la ley en situaciones donde una de las partes cree que se vulneró su derecho y se convierte en una política pública. Y entonces tenemos un poder del Estado, que es el Poder Judicial, encargado de la aplicación de la ley existente, haciendo funciones de legislador”.

Paula Benavides, economista e integrante de la asamblea de directores de Espacio Público (Fuente: web Espacio Público)

Espacio Público es una entidad que en su página web se define como “un centro de estudios independiente, conformado por profesionales de excelencia, que busca aportar en la construcción de una sociedad más justa, inclusiva, transparente y democrática, para alcanzar un desarrollo sustentable que beneficie a todas las personas”. Para ello, explican, se enfoca “en mejorar el diseño e implementación de políticas públicas, y las desarrollamos promoviendo un debate de calidad (convocando a distintos actores al diálogo), trabajando con altos estándares metodológicos, involucrando a la ciudadanía e incidiendo en autoridades y tomadores de decisión”.

El centro está organizado con un presidente ejecutivo a la cabeza, un equipo estable compuesto por 11 personas y una “asamblea” integrada por 31 profesionales.

Diego Pardow, Maisa Rojas, Verónica Figueroa, Lucía Dammert, Jocelyn Olivari y Valentina Durán fueron parte de la asamblea de Espacio Público hasta antes del 11 de marzo de 2022. En el caso de Pardow, fue presidente ejecutivo del centro hasta junio de 2021, cuando se incorporó al comando de Gabriel Boric, según se informa en el sitio web de Espacio Público. 

Los seis profesionales mencionados en el párrafo anterior asumieron distintos cargos en el actual gobierno: Diego Pardow partió como asesor programático del Segundo Piso y luego se convirtió en ministro de Energía; Maisa Rojas es ministra del Medio Ambiente; Verónica Figueroa asumió como subsecretaria de Educación Superior hasta marzo de 2023; Lucía Dammert fue jefa de asesores del Segundo Piso hasta septiembre de 2022; Jocelyn Olivari se incorporó al gabinete de la vicepresidencia ejecutiva de CORFO y Valentina Durán asumió la dirección ejecutiva del Servicio de Evaluación Ambiental.

Al consultar a Espacio Público cómo se originó el informe que publicaron en mayo de 2023, donde por primera vez mencionan los subsidios cruzados, Paula Benavides dijo: “La idea surge por iniciativa propia, luego de los fallos (judiciales) de tablas de factores de noviembre de 2022, como inquietud de los directores que siguen los temas de salud. Así sucede con los proyectos que abordamos, Espacio Público no acepta proyectos por encargo de autoridades, empresas o gremios”. 

Antes de la publicación de este informe, Espacio Público tuvo dos reuniones ligadas a la materia con representantes del gobierno, según su sitio web (vea ese documento). La primera reunión fue el 28 de abril de 2023 con Mario Marcel, ministro de Hacienda. Por Espacio Público asistieron a ese encuentro Paula Benavides, Nicole Nehme y Eduardo Bitrán. La segunda cita fue el 4 de mayo del mismo año con la ministra de salud, Ximena Aguilera, ocasión en que, por Espacio Público, estuvieron presentes Paula Benavides, Nicole Nehme, Marcia Salinas y Luis Hernán Vargas. En ambas reuniones la materia tratada fue “presentación sobre antecedentes jurídicos y financieros fallo de isapres de Corte Suprema”.

El centro de estudios tuvo ocasión de promover su propuesta entre los senadores porque formó parte de la Comisión Técnica Asesora de la Comisión de Salud de la Cámara Alta, una instancia técnica que ha acompañado la tramitación de la ley. Desde el mismo centro mencionaron que Paula Benavides recibió formalmente una invitación para integrar ese grupo. La invitación, explican, provino de la Comisión de Salud del Senado, por encargo de su presidente, Juan Luis Castro, debido a los trabajos que Espacio Público había desarrollado en la materia. El senador Castro dijo a CIPER que fue la ministra de Salud, Ximena Aguilera, la que sugirió la participación de Espacio Público. Sin embargo, desde ese ministerio indicaron a CIPER que no se realizó esa sugerencia.

CONCEPTO DEL MUNDO DE LOS SEGUROS

La mutualización es un concepto utilizado en el mundo de los seguros y se refiere a la práctica de compartir riesgos y costos entre los asegurados. Dentro de un modelo de seguros, los miembros aportan primas -sumas de dinero- regularmente a un fondo común, el que se utiliza para cubrir las pérdidas potenciales que podrían tener los integrantes. La mutualización es el proceso en que se agrupan los riesgos de los individuos para distribuir los costos y pérdidas potenciales asociados a esos riesgos, para que exista una forma más sostenible de gestionar y garantizar que los miembros no deban soportar toda la carga de un posible evento catastrófico.

Rony Lenz, economista y director del Magíster en Dirección de Empresas (MBA) con especialización en salud, del Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello, dijo a CIPER que en la discusión parlamentaria la mutualización se está entendiendo desde la perspectiva de la mancomunión: 

“La mancomunión es el principio de solidaridad de la seguridad social, donde las personas contribuyen de acuerdo a su capacidad económica y retiran prestaciones de salud en base a sus necesidades, a sus eventos de enfermedad. Por lo tanto, lo que se genera típicamente en los sistemas de seguridad social son subsidios cruzados entre aquellas personas que son más ricas y que tienen menos enfermedad, hacia aquellos grupos que son más pobres y que tienen más dolencias”, señala Lenz.

Para ejemplificar, Lenz explica que generalmente las personas jóvenes de altos ingresos cotizan más y requieren menos atenciones de salud. Eso genera un excedente con el que se financian las atenciones de las personas que, por ejemplo, no tienen suficientes ingresos o son adultos mayores, que es una etapa en donde se presentan más patologías crónicas.

Sin embargo, aclara Lenz, el sistema de isapres en general no funciona así, sino que “está basado en un sistema de cuenta o de planes individuales, lo cual permite generar ciertas agrupaciones de personas. Por lo tanto, al interior de los planes se da una cierta mutualización, pero muy pequeña. A nivel de toda la industria, también se da un pequeño margen de mutualización, pero es muy chico, porque la filosofía es que son básicamente seguros privados individuales”.

FALLOS DE LA SUPREMA

Entre noviembre y diciembre de 2022, a través de varios fallos relacionados, la Corte Suprema resolvió dejar sin efecto toda tabla de factores empleada por las isapres para calcular el valor de sus planes de salud que fuese distinta de la tabla única definida por la Superintendencia de Salud en diciembre de 2019 (vea ese documento) y que entró en vigencia el 1 de abril de 2020. Antes de que la Superintendencia fijara una tabla única, las isapres analizaban el riesgo de sus clientes según sexo, edad y enfermedades preexistentes, y sobre la base de esos factores definían el precio del plan. La Suprema estimó ese mecanismo como discriminatorio e inconstitucional.

La Corte Suprema indicó, además, que la Superintendencia de Salud sería la encargada de calcular y determinar el monto que las isapres deben restituir a sus afiliados por haberles seguido cobrando valores que surgían de tablas de factores que ya no se debían seguir usando. El primer monto calculado por la Superintendencia, en mayo de 2023, superó los US$1.400 millones. Sin embargo, debido a que el Ejecutivo ingresó correcciones a la ley corta de Isapres en septiembre, la superintendencia hizo un recálculo y en enero pasado cifró la deuda en más de US$1.180 millones.

El 9 de mayo de 2023 el gobierno ingresó al Senado el proyecto de “ley corta”, que busca dar cumplimiento al fallo de la Suprema que mandata a las isapres a aplicar la nueva tabla de factores y restituir los cobros en exceso. La propuesta del Ejecutivo tiene tres grandes aristas: la modernización de Fonasa a través de la creación de la Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC), el fortalecimiento de la Superintendencia de Salud con el objetivo de que puedan fiscalizar la labor de la Isapres y, por último, una modificación a la normativa que regula a las Isapres que permitiría cumplir con los fallos de la Suprema.

El mensaje del proyecto menciona que la propuesta “busca viabilizar el cumplimiento de la jurisprudencia de la Excelentísima Corte Suprema, asegurar el cumplimiento de las obligaciones establecidas en dicha jurisprudencia por parte de las ISAPRE protegiendo la viabilidad financiera de las mismas, y fortalecer al Fondo a través de la creación de una nueva modalidad, alternativa, de acceso a la provisión financiera del Fondo Nacional de Salud que permita acoger a nuevos beneficiarios en condiciones similares a las que hoy contempla el sistema privado” (vea acá ese documento). 

Respecto a la viabilidad financiera, el proyecto de ley dice que la eventual insolvencia o incumplimiento de indicadores de las isapres puede implicar una crisis en el sistema privado de financiamiento de salud que “exponga la sostenibilidad del sistema sanitario en su conjunto, incluidos prestadores públicos y privados”.

El mismo día el proyecto pasó a la Comisión de Salud y a la Comisión de Hacienda. La primera, a través de su presidente, el senador Juan Luis Castro, convocó a una Comisión Técnica Asesora, que se conformó el 3 de julio y que sesionó hasta el 10 de octubre, cuando entregó oficialmente su informe final. En esta comisión participaron 16 personas: representantes de los ministerios de Salud y de Hacienda, de la Superintendencia de Salud, de la Asociación de Isapres, de Fonasa y representantes de los senadores que integran la Comisión de Salud, además de un representante de la Facultad de Economía y Negocios (FEN) de la Universidad de Chile, Álvaro Clarke, y de Espacio Público, Paula Benavides.

Como representantes de los senadores también participaron otros think tanks, como la Fundación Jaime Guzmán (vea reportaje “Las reservadas asesorías a la Asociación de Isapres: Fundación Jaime Guzmán, Instituto Libertad, Gonzalo Cordero y Ángela Vivanco”). 

Esta comisión tenía como objetivo apoyar la labor parlamentaria en los aspectos más técnicos de la ley, y entregar una propuesta que se basara en tres principios: hacer cumplir las sentencias judiciales, darle viabilidad al sistema y no interrumpir las atenciones de los usuarios. Emilio Santelices, exministro de salud, fue el encargado de exponer el informe elaborado por los expertos frente a la Comisión de Salud (vea ese documento). 

Comisión de Salud del Senado (Fuente: Senado)

En su exposición, Santelices mencionó que para realizar el cálculo de las cantidades cobradas en exceso por las isapres era necesario entender cómo funciona un modelo de aseguradora. Y agregó que es parte de la esencia de toda institución aseguradora el concepto de mutualización, el que opera a través de subsidios cruzados. A través de esta lógica, indica el informe de los expertos, las aseguradoras estiman el costo de las prestaciones de salud que demanda un grupo de personas, no de manera individual, sino que el costo total de las prestaciones se distribuye entre las primas de los asegurados para tener lo necesario para cubrir a aquellos que efectivamente requieran atenciones de salud.

Por lo señalado en el párrafo anterior, la Comisión Técnica estimó que para calcular los cobros en exceso a los afiliados que se originaron por no haber usado la tabla única de factores, se deben considerar los efectos que habría tenido el uso de esa misma tabla en la totalidad del sistema, no de manera individual. Con esta fórmula de cálculo, la Comisión Técnica Asesora informó en octubre de 2023 a la Comisión de Salud del Senado que la deuda total ascendería a US$451 millones (según el valor del dólar a septiembre del mismo año). Este monto es US$949 millones menos que los US$1.400 millones establecidos inicialmente por la Superintendencia de Salud.

La economista Paula Benavides, en ese tiempo presidenta ejecutiva de Espacio Público, expuso en la comisión para entregar los fundamentos que justificarían la mutualización de la deuda: “La mutualización es una forma de cálculo consistente con una lectura armónica de los fallos, con la jurisprudencia previa y la lógica propia de un seguro de salud”, afirmó Benavides.

No era la primera vez que Espacio Público se hacía presente en la Comisión de Salud. Dentro de las diferentes presentaciones de autoridades, expertos y actores involucrados, el centro de estudios hizo una primera exposición el 13 de junio de 2023, en donde habló acerca de los antecedentes y vías de solución para la crisis de las isapres. Entre las soluciones que proponían, y basándose en el informe hecho por la misma entidad en mayo del 2023, ya estaba el concepto de subsidios cruzados.

De la misma forma, el 20 de agosto del año pasado, Álvaro Clarke, director del Centro de Gobierno Corporativo de la FEN, expuso frente a la Comisión de Salud un estudio que realizó junto a David Díaz Solís, José Luis Ruiz, Nicolás Martínez Alvear y Dieter Linneberg. Este estudio fue encargado por Empresas Banmédica a raíz del fallo de la Suprema y de la interpretación del mismo que hizo la Superintendencia de Salud. En el estudio también se encuentra presente el concepto de mutualización para realizar el cálculo de lo que se debe restituir a los cotizantes.

El senador Sergio Gahona (UDI) confirmó a CIPER que Espacio Público es el autor intelectual de la propuesta y que ese centro fue el primero en mencionar el concepto dentro de la discusión legislativa: “Espacio Público aquí hizo una propuesta y a todos les pareció razonable en el Comité Técnico, desde el Frente Amplio hasta la UDI, pasando por Cristóbal Cuadrado (ex subsecretario de Salud del actual gobierno) y por Pablo Eguiguren (Director de Políticas Públicas del centro de estudios Libertad y Desarrollo)”.

La “ley corta”, en general, fue aprobada por unanimidad en la Comisión de Salud del Senado. Sin embargo, la propuesta de mutualización no fue aceptada entre las indicaciones. Entre el 12 de diciembre de 2023 y el 16 de enero de 2024 en la comisión se discutió y votó el proyecto de ley. En ese periodo los senadores Francisco Chahuán (RN) y Sergio Gahona (UDI) presentaron la indicación de mutualización propuesta por el Comité Técnico y que no fue incorporada dentro de las indicaciones que presentó el gobierno. 

Según explicó el ministro de Justicia, Luis Cordero, en la misma Comisión de Salud, el gobierno no acogió la mutualización en sus indicaciones, porque aplicar esa fórmula en este caso incumpliría el artículo 76 de la Constitución, que establece que es de competencia de los tribunales resolver las causas civiles y criminales y hacer ejecutar lo juzgado. Por lo que incorporar la mutualización, dijo Cordero, “implicaría volver sobre los fundamentos y motivos que tuvo la Corte para decidir este asunto”.

Así las cosas, cuando la indicación se presentó a votación en la Comisión de Salud fue declarada inadmisible, por tres votos a favor y dos en contra. El senador Castro menciona que se recogió el planteamiento del ministro de Justicia, “porque desvirtúa el carácter de la deuda real u original, que tenían las isapres con las personas”. Mutualizar, dice, implicaría rebajar la deuda de las isapres de US $1.180 millones a cerca de US$450 millones, lo que podría ocasionar que a algunos afiliados no se les restituya lo cobrado en exceso.

Juan Luis Castro, senador del Partido Socialista y presidente de la Comisión de Salud del Senado (Fuente: Facebook de Juan Luis Castro)

DISCUSIÓN EN LA SALA

El 22 de enero pasado, el informe de la Comisión de Salud pasó a la Comisión de Hacienda del Senado, para que ésta iniciara la discusión del proyecto de ley. A pesar de que en esta instancia no se repuso la indicación de mutualización, el senador Sergio Gahona mencionó que, aunque votaría a favor de la propuesta del gobierno, consideraba que el cálculo de la deuda era erróneo, por lo que repondría la indicación de mutualización para someterlo a votación en la Sala del Senado. 

El 29 de enero último, el proyecto de ley en general fue aprobado por la sala del Senado, con 40 votos a favor, uno en contra y una abstención. Pero, el debate se extendió debido a la votación en particular, que incluía casi 30 indicaciones que debían ser votadas. Dentro de éstas, se encontraba una indicación de mutualización propuesta por los senadores Luz Ebensperger (UDI), Francisco Chahúan (RN), José Durana (UDI), Iván Moreira (UDI) y Gustavo Sanhueza (UDI). 

En la discusión, el senador Daniel Nuñez (PC) fue el primero en señalar que la mutualización ya había sido declarada inadmisible por la Comisión de Salud, añadiendo que aplicarla en este caso sería inconstitucional: “Por ser deudas que emanan de cobros de cotizaciones previsionales de salud, se infringe el artículo 65 de la Constitución, ya que es atribución exclusiva del Presidente fijar normas de seguridad social, ya sea en el sector público como en el privado. Igual se infringe el artículo 76 de la Constitución, ya que el Congreso no puede ejercer funciones judiciales, no puede abocarse a causas pendientes, ni revisar los fundamentos o contenidos de resoluciones de la justicia”.

Por su parte, el presidente del Senado, Juan Antonio Coloma (UDI), consideró que la indicación sí era admisible debido a que se estaba planteando la forma de pagar una deuda y que “eso no tiene que ver con seguridad social”. A su vez, el senador Sergio Gahona recalcó que no se estaban ejerciendo funciones judiciales, puesto que dentro del fallo de la Corte Suprema no se descarta ningún tipo de cálculo para determinar la deuda, por lo que la mutualización sería admisible. 

Finalmente, el Senado aprobó la indicación, con 23 votos a favor y 20 en contra. El 2 de febrero, un grupo de 17 senadores ingresaron al Tribunal Constitucional un recurso contra la mutualización, mientras que el Gobierno anunció reserva de constitucionalidad, pero que no acudiría al TC hasta que termine el trámite en la Cámara de Diputados. Recién este martes 12 de marzo el TC admitió a trámite el recurso de los senadores oficialistas.