El derecho a la salud en la propuesta constitucional: ¿cumple con el marco de un nuevo Estado Social o seguirá todo igual?

La salud, una de las principales demandas ciudadanas, es una de las áreas donde más se nota la desigualdad en Chile, con un sistema privado para el 20% de la población que puede pagarlo y en el que no existen las listas de espera, y uno público para el resto, con enormes carencias de infraestructura y eficiencia. CIPER habló con expertos comisionados y académicos para aclarar si las normas que se proponen representan realmente un cambio.

Que el proyecto de Constitución que se votará el 17 de diciembre “constitucionaliza” las isapres y que “borra con el codo lo que se escribe con la mano”, en alusión a que echaría por tierra la materialización de un Estado Social, son algunas de las críticas que se hacen al texto que se someterá a plebiscito. Un aspecto clave para una población que bajo las normas vigentes tiene dos sistemas de salud: uno privado para quienes pueden elegir y pagarlo (isapres) y otro para el resto que se atiende por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa). 

La dicotomía tensiona a un país en que casi un 80% atiende sus necesidades en el sistema público, sufriendo con las listas de espera. Y por otro lado, un grupo de ciudadanos que, por su poder adquisitivo, tiene mejor y más rápida atención. Una realidad que no se conoce en los países en los que su sistema de salud es universal y garantizado para todos los ciudadanos, independiente de su condición socioeconómica.

La pregunta que intenta responder CIPER es si la propuesta constitucional efectivamente está alejada del compromiso de adoptar el Estado Social de Derecho y más cercana al Estado subsidiario, consagrado en la Carta Magna de 1980, tal como lo sostiene el sector que promueve el “En contra”. La salud es una de las demandas más sentidas de los ciudadanos, junto con las pensiones y la educación, pilares del ideal de un Estado que “iguale la cancha a los ciudadanos” con prestaciones similares, de calidad y sin discriminación socioeconómica. Y una de las razones por las que se inició el proceso de cambio constitucional: abrir la posibilidad de contar con un sistema en el que no importe la capacidad de pago para tener una atención digna y eficiente.

LO QUE DICE LA PROPUESTA 

Los partidos que empujaron el segundo proceso, luego del fracaso de la Convención Constitucional, fijaron 12 bases que tenían que respetar tanto los expertos que redactaron el anteproyecto, como los integrantes del Consejo Constitucional elegidos por la ciudadanía. La quinta de ellas definía que se debía consagrar a Chile como un Estado Social de Derecho. Todas las partes firmantes entendían que se refería a un Estado más presente en la cobertura de los derechos fundamentales de los chilenos. De este modo, el numeral 3 del artículo 1 de la propuesta quedó con esta redacción: “El Estado de Chile es social y democrático de derecho, que reconoce derechos y libertades fundamentales, deberes constitucionales, y promueve el desarrollo progresivo de los derechos sociales, con sujeción al principio de responsabilidad fiscal y a través de instituciones estatales y privadas”.

El Artículo 16, en su numeral 22, se refiere a la salud: “La Constitución asegura a las personas el derecho a la protección de la salud integral”. Y, en la letra b, especifica que “es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, a través de instituciones estatales y privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea este estatal o privado”. Y, en las letras siguientes, agrega que “la ley establecerá un plan de salud universal, sin discriminación por edad, sexo o preexistencia médica, el cual será ofrecido por instituciones estatales y privadas”, y que “el Estado deberá sostener y coordinar una red de establecimientos de salud, de acuerdo con estándares básicos y uniformes de calidad”.

ESTADO SOCIAL DE DERECHO

En entrevista con CIPER, el académico de la Universidad de Valparaíso, Luis Villavicencio, aclaró que no basta con enunciar el Estado Social de Derecho, como se hace en el proyecto, si la “bajada” en el texto no lo hace práctico. Villavicencio dice que “en materia de salud, por ejemplo, la contradicción es muy evidente. Primero se reconoce la obligación de que el Estado implemente un plan básico de salud universal, lo cual es coherente con el derecho comparado. Perfecto, ahí no hay problema. Sin embargo, acto seguido, se asegura la libertad de elegir el plan de salud por un ente privado o uno público. Esto constituye un conflicto normativo en el propio enunciado constitucional, porque impide constitucionalmente que se ejerza ese derecho inicial, y quien diga lo contrario sencillamente está mintiendo, porque esto es una cuestión de técnica jurídica, no es una cuestión ideológica. Al asegurar constitucionalmente el derecho a elegir, se hace imposible que se establezca un seguro universal con cargo a cotizaciones obligatorias, como sucede en todos los países del mundo donde hay un mínimo sanitario universal”.

Esta contradicción es refutada por la comisionada experta, nombrada en un cupo de RN, Catalina Salem: “Por el contrario, la norma parte del supuesto que al ser el derecho a la salud un derecho social, esta naturaleza jurídica debe ser respetada tanto por el Estado como por los privados. Es decir, el plan de salud universal debe ser ofrecido por instituciones públicas y privadas, garantizando de esa forma la libertad de elección. Por cierto, podrán existir otros planes con mayores coberturas, o seguros complementarios, pero la propuesta de nueva Constitución ordena al legislador diseñar un plan que asegure en ambos sistemas -público y privado- una cobertura suficiente que garantice la protección de la salud”.

El comisionado en cupo de RN Jaime Arancibia, académico de la Universidad de los Andes, también difiere de Villavicencio: “Nunca ha sido contradictorio. Las bases del proceso, suscritas desde el PC a la UDI, establecen la participación pública y privada en materia de prestaciones de salud. Uno de los modos de garantizar eso, es decir, de evitar el monopolio del Estado con respecto a la administración de las cotizaciones de salud, es permitir la libre elección de sistema. Así también lo quiere la ciudadanía por un margen amplio, según lo indican las encuestas y el rechazo de la propuesta de la Convención Constitucional, que dejaba la puerta abierta a ese monopolio. Esta libre elección no obsta a que el Estado pueda financiar ese plan básico de salud para quienes lo necesiten en las instituciones privadas o públicas que elijan”.

-Pero, en las bases, establecidas en la Ley 21.533 no se lee nada parecido a la participación pública y privada en las prestaciones de salud.

-No aparece explícitamente salud ni educación ni pensiones… porque es una cláusula general de Estado Social de Derecho aplicable a todos los derechos sociales.

Sebastián Salazar, coordinador académico del Núcleo Constitucional de la Universidad Alberto Hurtado, discrepa de su colega: “Aquí hay una discusión sobre el alcance de las instituciones públicas privadas en la base institucional respectiva. Las derechas sostienen que esto implica no solo a las prestaciones sociales, en este caso concreto en salud, sino que también a los regímenes jurídicos sobre los cuales se pueden articular las acciones en salud, sea a través de subsistemas públicos y privados completamente separados. La centroizquierda y la izquierda sostienen en cambio que, dentro de un marco general y común de articulación de políticas públicas, la elección se realiza a nivel de prestadores públicos y privados de las acciones en salud. Por tanto, hay una diferencia ideológica de niveles y de alcance. Lo óptimo hubiese sido habilitar ambas opciones, permitiendo al legislador democrático la definición de estas, pero ya no fue el caso”.

Bettina Horst, comisionada de la UDI y directora ejecutiva de Libertad y Desarrollo, aclara que “para estos sectores (de centroizquierda) la idea de un Estado Social es un Estado que en la práctica se transforma en un ente monopólico que determina cómo, cuándo y dónde las personas pueden acceder a las acciones de salud. Para mí, un Estado Social necesariamente debe colocar el foco en las personas, que sean éstas las que determinen si acceden a la provisión estatal o a la privada. Que no haya limitaciones a priori. Para ello, el Estado tiene un rol fundamental de apoyar a las personas para que efectivamente puedan escoger entre las alternativas que existen. Hoy el Estado no empareja la cancha en materia de libertad de elección. Por ejemplo, en los tramos de Fonasa de menores ingresos, el Estado sólo les entrega cobertura en la red de prestadores estatales. Es el mismo Estado el que nos ha llevado a que esa libertad de elección, que tanto valora la ciudadanía, dependa de los ingresos de la persona”.

Según Salazar, en el fondo la propuesta deja claramente establecido cómo la derecha chilena entiende el Estado Social, que difiere del derecho comparado y otras derechas del mundo. Señala que, “de la revisión del derecho comparado, las experiencias históricas y las múltiples variedades de estados sociales que el mundo occidental considera, le recae al Estado (dentro del cual están las personas y la sociedad civil) la satisfacción de dichos derechos sociales fundamentales. En una economía de libre mercado, esto se puede realizar de diversas maneras, a través de la regulación, control, fiscalización y fomento de acciones tendientes a lograr dicho objetivo. La prestación directa de organismos públicos de bienes sociales es una de las tantas actividades administrativas que el Estado puede adoptar, sea a nivel nacional, regional o local. Es más, para eso también cuenta con la colaboración privada en las señaladas prestaciones de servicios públicos, cuya diferencia es principalmente de matices o intensidades entre el rol público, privado o las diversas fórmulas mixtas, como en el caso holandés o alemán, como ejemplos de Estado social de mayor intensidad liberal u ordoliberal”. 

“El problema radica en la comprensión ideológica de las derechas sobre los Estados Sociales -continúa el académico-, cuya conceptualización implica asociarlo directamente con estatismo y colectivismo monopólico, como elemento reactivo característico de toda la literatura liberal conservadora o neoliberal. Este no es el caso, sobre todo de la mera lectura literal de la base respectiva del Estado Social contenida en el Acuerdo por Chile. En síntesis, este temor lo que busca es separar completamente la política (Estado) de la economía (sociedad civil), en el que la satisfacción de los derechos sociales debe realizarse dentro del segundo ámbito, es decir, la economía”. Algo que, según el docente universitario, estaría alejado de los principios del Estado Social de Derecho.

SOLIDARIDAD Y ESTADO SOCIAL

Un factor fundamental para que el Estado Social de Derecho pueda aplicarse es el principio de “solidaridad”, entendido como un sistema en el cual todos los ciudadanos aportan con tal de que toda la población pueda acceder a las mismas prestaciones de salud, seguridad social o educación sin importar su capacidad de pago.

Desde la izquierda acusan que en el proyecto constitucional no hay rastros de la solidaridad, aunque en la derecha defienden que cuando hay aportes por rentas generales, vale decir, por impuestos, sí se aplica este principio. Bettina Horst argumenta así: “En el caso de salud, hoy Fonasa se financia en más de un 80% por ingresos generales. Es decir, no es cierto cuando se dice que cada uno accede a lo que puede financiar con sus ingresos. Lo mismo sucede también por ejemplo en materia de pensiones, donde hoy se pagan más recursos en el marco de la Pensión Garantizada Universal (PGU), que lo que se paga a partir de los ahorros acumulados por los trabajadores”.

El comisionado del Frente Amplio, Domingo Lovera, señaló en entrevista con CIPER que la propuesta no cambia en nada la situación actual, precisamente porque establece que el supuesto componente solidario viene de los impuestos o rentas generales, que es lo que ya ocurre hoy. Por lo mismo, deja todo igual y no avanza hacia un Estado Social: “Cuando me están diciendo que puede haber solidaridad en el sistema educacional, en el de seguridad social o en el de salud con cargo a rentas generales, no me están diciendo nada novedoso, nada que no ocurra hoy”.

Arancibia insiste en que “lo único que corresponde asegurar a nivel constitucional es la libre elección y la participación público-privada. Lo demás, como las modalidades de financiamiento, puede quedar entregado a la ley. Además, si la propuesta es aprobada, el principio de solidaridad aparecerá por primera vez en un texto constitucional como base del orden constitucional en los artículos 1 y 9. Ahí está el sustento del financiamiento solidario de prestaciones sociales en la modalidad que establezca la ley”.

El artículo 9 señala que “es deber del Estado resguardar la seguridad de la población, promover la integración armónica y solidaria de sus habitantes y su participación en la vida nacional”.

¿CONSTITUCIONALIZACIÓN DE LAS ISAPRES?

Decir que la propuesta constitucionaliza las isapres “no es técnicamente exacto, pero sirve como ilustración para que la gente entienda”, dijo a CIPER el académico Villavicencio. Y explica: “Lo que sucede es que va a seguir habiendo dos sistemas que no conversan entre sí, donde no hay compensación, donde quienes están en el sistema privado de salud no entregan parte de sus cotizaciones para financiar el sistema público (…). En rigor, no se constitucionalizan las isapres porque se podría establecer otro sistema privado que funcionara de otra forma, que tuviera otras características, o seguir con las isapres. Si el punto fundamental es que al prohibir la posibilidad de que se destinen las cotizaciones de las personas para un fondo común, estamos borrando con el codo lo que escribimos con la mano al decir que vamos a garantizar un plan de salud básico universal para todas las personas”. 

Su colega Salazar puntualiza que “no es la constitucionalización directa de las isapres, pero sí significa que deben existir prestadores privados sometidos a un sistema privado de salud”. Según el académico, esto significa que, por ejemplo, en caso de que las aseguradoras privadas quebraran, el Estado tendría la obligación de salvarlas o de generar alguna institución similar porque la Constitución garantizaría su existencia. 

Lovera coincide: “Eso es un eslogan, no sé si es lo más adecuado. Lo que sí creo es que, tanto en la seguridad social como en el derecho a la salud, se constitucionaliza el derecho a elegir. Esto significa que, si no existieran isapres o AFP, habría que crearlas para que las personas pudieran desarrollar su libertad de elegir. Entonces, no es que constitucionalicen las AFP y las isapres, pero sí que las blinda constitucionalmente y yo diría que en términos mucho más intensos que el texto de 1980”.

Salazar concluye que la propuesta constitucional le deja escaso margen al legislador para hacer ajustes. “Es más, el legislador estaría supeditado, como principal finalidad, a la de operativizar la definición programática de la derecha indicada anteriormente y a esta particular, refundacional e ideológica forma de comprender el Estado Social y Democrático de Derecho, en que se encuentran sustantivos elementos de subsidiariedad”.

(*) Este artículo pudo ser realizado por CIPER con el apoyo de la Fundación Heinrich Böll.