¿Estaremos obligados a atendernos solo en hospitales y consultorios públicos?

La demanda por un mejor sistema de salud fue una de las más sentidas del estallido social que gatilló el proceso constituyente. El texto propuesto cambia el modelo actual y crea un Sistema Nacional de Salud. Los adherentes del Rechazo han difundido que eso obligará a todos los chilenos a atenderse solo en hospitales y consultorios públicos, lo que disparará las listas de espera. Lo que dice la propuesta es que los parlamentarios definirán cómo funcionará el sistema, el que podrá admitir prestadores privados, como clínicas, centros médicos y laboratorios.

¿A qué tipo de atención de salud se podrá acceder si se aprueba el proyecto de nueva Constitución? En el Rechazo se argumenta que se perderá el derecho a elegir dónde atenderse y que todos tendremos que hacerlo en los saturados hospitales y consultorios públicos, lo que aumentaría las listas de espera para especialidades y operaciones. En el Apruebo se anticipa que la propuesta consagra un sistema que podrá estar integrado por prestadores públicos y privados (como clínicas, centros médicos y laboratorios particulares), lo que dará acceso igualitario a la salud, independientemente del sexo, edad o situación socioeconómica del paciente.

La Constitución vigente estableció en el artículo 19 el “derecho a la protección de la salud”. Ahí se señala que es deber preferente del Estado “garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias”. De hecho, las cotizaciones obligatorias para financiar el sistema existen y se pueden aplicar al sistema público (Fonasa) o privado (isapres).

El párrafo que constituye el eje del actual sistema indica: “Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”.

El proyecto de la Convención dedica el artículo 44 al derecho a la salud. Ahí se establece que este incluye “sus dimensiones física y mental”. También que le corresponde al Estado “la función de rectoría del sistema de salud, incluyendo la regulación, supervisión y fiscalización de las instituciones públicas y privadas”, entre otras indicaciones.

El gran cambio es que se establece un Sistema Nacional de Salud, el que busca responder a la demanda de acceso igualitario a la atención médica. El texto dice que este sistema “es de carácter universal, público e integrado. Se rige por los principios de equidad, solidaridad, interculturalidad, pertinencia territorial, desconcentración, eficacia, calidad, oportunidad, enfoque de género, progresividad y no discriminación”.

También se consagra que el nuevo sistema “podrá estar integrado por prestadores públicos y privados” y que serán los parlamentarios los que discutirán una ley que “determinará los requisitos y procedimientos para que prestadores privados puedan integrarse a este sistema”.

Respecto de cómo se financiará el sistema, el proyecto establece que se hará “a través de las rentas generales de la nación”. Es decir, funcionará con fondos públicos. Por lo mismo, la propuesta deja a criterio de los parlamentarios que la ley pueda “establecer cotizaciones obligatorias”, las que de aprobarse tendrían por único objetivo “aportar solidariamente al financiamiento de este sistema”.

"QUITAMOS UNA LIBERTAD"

Arturo Zúñiga, exconvencional de la UDI y exsubsecretario de Redes Asistenciales en el segundo mandato de Sebastián Piñera, comenta que “no hay ningún modelo perfecto en el mundo”, pero cree que lo que se está proponiendo no soluciona los problemas. 

El ingeniero comercial apunta directamente a la eliminación del “derecho a elegir el sistema de salud” que consagraba de manera explícita la Constitución de 1980: “Elimina el derecho que tenemos hoy los ciudadanos, esta libertad que tenemos de poder elegir dónde atendernos y lo reemplaza, entregándole más poder al Congreso Nacional, estableciendo que él va a determinar si este Sistema Nacional de Salud puede integrar también al sector privado. Uno podría decir: ‘¿Cuál es el problema si eso es democrático?’. Yo no tengo problema con eso. El problema es que le quitamos un derecho, una libertad a los ciudadanos y le traspasamos ese poder a la Cámara de Diputados”.

El ingeniero comercial sostiene que los cerca de 3,4 millones de personas beneficiarias de una Isapre van a tener que pagar el doble para seguir atendiéndose en el ámbito privado, porque, a su juicio, deberán cotizar en el nuevo sistema el 7% de su sueldo y contratar además un seguro de salud. La interpretación de Zúñiga parte de la suposición de que sí habrá una cotización obligatoria, aunque la propuesta constitucional indica que eso es solo una posibilidad que los parlamentarios pueden incorporar o no en la ley. Además, la aseveración del exconvencional incluye una segunda presunción: que la cotización, si es que llega a aprobarse, sería igual a la actual, de un 7% del sueldo. Pero en la discusión parlamentaria, si se incorpora una cotización, podría ser de otro monto. 

Bajo su supuesto de que habrá una cotización obligatoria del 7%, Zúñiga indica que solo las personas que no tengan una enfermedad crónica podrán tomar un seguro de salud complementario: “Las que tengan alguna enfermedad van a tener que, obligatoriamente, migrar hacia los consultorios y hospitales, entonces van a atochar aún más un sistema público que ya se encuentra demasiado demandado”.

-La propuesta no establece una cotización obligatoria, pues eso quedará sujeto a la discusión legislativa. Y de acuerdo a lo escrito en el texto, las derivaciones de pacientes podrían hacerse hacia centros de salud privados, como ocurrió en la pandemia, integrados al sistema. 

-La palabra clave es “podría” ser integrado. Y ese condicional depende de la mayoría simple de nuestro Congreso Nacional. Una constitución tiene dos fines: uno, establecer los distintos poderes y contrapesos que existen entre esos poderes, pero al mismo tiempo resguardar las libertades y los derechos de los ciudadanos, para que no sean afectados por los poderes que se establecieron. Y aquí estamos haciendo precisamente lo contrario, quitando una libertad, un derecho de la ciudadanía y otorgándole más poder al Congreso Nacional. 

“Es bien absurdo lo que le da la Convención a la ciudadanía, diciéndole ‘yo sé que el causante de las listas de espera es el Estado’. Y la respuesta que doy es: más Estado”, indica el exsubsecretario.

Zúñiga ha sostenido, basado en distintos estudios, que el modelo que se propone aumentará a 720 días la espera promedio para una cirugía y que las listas de espera GES aumentarán un 40%.

"PRESTADORES PÚBLICOS Y PRIVADOS"

Ante la idea que se ha propagado en redes sociales de que todos los chilenos deberán pasarse a Fonasa y atenderse en hospitales públicos, el exconvencional Gaspar Domínguez, médico, magíster en Salud Pública y partidario del Apruebo, aclara que “Fonasa no va a existir y las isapres, tampoco (…). La norma propuesta dice que el Sistema Nacional de Salud podrá estar conformado por prestadores públicos y privados, buscando justamente la integración público-privada, como ocurrió en la pandemia, para que todos puedan atenderse en todas partes”.

Respecto del financiamiento, agrega que “este sistema se financiará con impuestos generales. Es decir, con las rentas generales de la nación”. La ley que será discutida por los parlamentarios, dice Domínguez, también podría establecer cotizaciones obligatorias: “Cuestión que esperamos que no ocurra”.

Ante la eventualidad de que se cobren cotizaciones obligatorias, agrega el exconvencionmal, estas deberán mancomunarse en un fondo universal de salud con el que se administrará el acceso a las prestaciones. Esto, señala Domínguez, “lo recomendó la OMS, la Universidad de Chile con el Colegio Médico, la Universidad Católica y el Banco Mundial, porque aumenta mucho más la eficiencia del sistema y, en consecuencia, uno debiera esperar que las listas de espera fueran incluso más bajas”.

– ¿Pero, los pacientes perderán su posibilidad de elegir?

– Los detalles sobre la implementación estarán en una ley (que tramitará el Congreso Nacional). Con la Constitución de 1980 hemos tenido distintos sistemas de salud con distintas reformas. Esta nueva Constitución no admite solo un sistema de salud, admite distintas versiones, según lo que el legislador vaya definiendo, de la misma forma que la Constitución del ‘80. Hoy la gente no puede elegir. Los tres millones de chilenos que tienen Fonasa A están imposibilitados de comprar bonos y las personas que se atienden en el sistema público a veces pueden cambiar de hospital o de médico, pero (esto último) dentro del mismo hospital. Entonces, hay (para ellos) una elección parcial. 

Domínguez agrega que “no es cierto que hoy se puede elegir. Las isapres (son las que) eligen a las personas, porque los adultos mayores, enfermos crónicos y mujeres no les convienen y no los eligen o les cobran primas muy altas”. 

A su juicio, la “libertad de elección” consagrada en la Constitución vigente es una “anomalía” en el mundo. Su articulado, dice, “ha sido interpretado como que cada persona tiene derecho a decidir qué hacer con su cotización obligatoria y esto ha generado un mercado de seguros privados que lucran con esa cotización que se descuenta por ley a los trabajadores. Esto hace que las aseguradoras privadas (las isapres) filtren o seleccionen a la gente que tiene menos riesgo de enfermar y excluyan a quienes tienen más riesgo”. Esto últimos migran a Fonasa, lo que hace que el actual sistema público soporte una carga mayor de personas con más riesgo. 

Todo esto, señala Domínguez, “genera dos sistemas paralelos: uno eficiente y rápido, que concentra muchos recursos, y uno público con muchas dificultades”.

Domínguez califica como “muy atípico en el mundo” que existan seguros privados de salud financiados con cotizaciones obligatorias, donde “la contribución económica del individuo financia su propia prima”. 

– Eso es muy excepcional. Lo más parecido son los modelos alemán u holandés, donde hay empresas de seguros de salud para trabajadores, pero a esas aseguradoras les paga el Estado por cada persona asegurada. Y en ese caso el mismo Estado recauda las cotizaciones obligatorias y, junto con impuestos, paga estos seguros.

En todo caso, señala el exconvencional, “el detalle sobre cómo va a funcionar la relación de los prestadores privados con los públicos, cuáles van a ser las condiciones para ellos, cuáles van a ser las condiciones para los usuarios, son preguntas que no es posible responderlas ahora, porque serán materia de la discusión legislativa en los próximos años”.