Brecha de género en tiempos de pandemia: cómo el COVID impacta en la detección de cánceres que afectan a las mujeres

Hace unas semanas Cristóbal Cuadrado, doctor en Salud Pública, advirtió que el impacto del COVID no debía analizarse solo en el corto plazo: hay efectos en las expectativas de vida de la población que comienzan a notarse después. Cuadrado citó como particularmente grave la caída en mamografías y papanicolaus durante 2020.  Esta columna aborda ese tema a partir del análisis de datos preliminares y cambios observados en la atención de mujeres y población LGBTQA+. Según las autoras, las falencias en vacunación, atención y exámenes específicos como consecuencia de la crisis sanitaria, podrían implicar un aumento de la mortalidad por cáncer cérvico uterino y de mamas. Analizan detalladamente cómo el colapso sanitario ha afectado las consultas ginecológicas, los controles obstétricos y la entrega de anticonceptivos y fármacos utilizados en el aborto médico.

Las autoras son médicas especialistas en Ginecología y Obstetricia y miembros de la agrupación Ginecólogas Chile. Participan en el departamento de DD.HH. del Colegio Médico (Colmed) y el Capítulo Juvenil de la Sociedad de Ginecología y Obstetricia (SOCHOG) y Red M.U.S.A de la OPS, respectivamente. Se desempeñan profesionalmente en las redes de salud privada (Red Salud) y pública (Hospital San Borja Arriarán). Esta columna es resultado de revisión de literatura y de su experiencia profesional en relación a los efectos de la pandemia entre quienes se atienden en el servicio público de salud.

Transparencia: Las autoras no trabajan, comparten o reciben financiamiento de ninguna organización que pudiera beneficiarse de este artículo. Además, no deben transparentar ninguna militancia política ni afiliación relevante más allá de su condición de profesionales del área de salud preocupadas y comprometidas con la salud sexual y reproductiva de las mujeres y diversidad sexual en Chile.

La investigación muestra que, en contextos de pandemia, la atención de otras patologías se posterga. Esto ha sido observado en crisis previas, como el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS)[1] y puede volverse un enorme problema, particularmente en sistemas de salud altamente demandados. En el contexto chileno, estudios realizados durante la pandemia dan cuenta que la crisis sanitaria ha afectado más a las mujeres, quienes han dejado de acudir a controles y chequeo de una diversidad de patologías. En esta columna abordaremos la situación de un grupo especialmente vulnerable: las pacientes con patologías ginecológicas u obstétricas que se atienden en el sistema público de salud. Los datos muestran que mujeres de diversas edades y población LGBTQA+ no están recibiendo la atención que requieren, lo que podría afectar su calidad de vida y retardar la detección de cánceres y enfermedades de transmisión sexual.

A nivel mundial[2], la salud sexual y reproductiva ha sido profundamente golpeada. De hecho, hoy sabemos que 12 millones de mujeres perdieron el acceso a servicios de control de natalidad y anticonceptivos modernos en países de ingresos medios y bajos[3]. Esto ha significado, hasta la fecha, 1,2 millones de embarazos no deseados. El momento es crítico, sin embargo, en Chile no contamos con datos oficiales ni un diagnóstico concreto del Ministerio de Salud sobre el estado de la salud sexual y reproductiva (SSR) durante la pandemia. A continuación, presentamos cifras y estudios realizados a poblaciones acotadas que, aunque no son representativas de toda la población, pueden ayudar a dimensionar los alcances de una realidad mayor.

PANDEMIA Y COSTOS EN SALUD SEXUAL EN CHILE: CIFRAS PRELIMINARES

Entre Marzo y Junio de 2020, la Corporación Miles3 realizó a través de redes sociales la encuesta “Acceso a la salud sexual y reproductiva en tiempos de pandemia”[4]. Esta fue contestada por 1.084[5] personas, que se pueden caracterizar de la siguiente manera: 94% género femenino, 25 años promedio, 62% habitantes de la Región Metropolitana. Los resultados mostraron que 45.8% de las encuestadas enfrentaron alguna barrera para acceder a servicios relacionados con salud sexual y reproductiva (principalmente entrega de métodos anticonceptivos). Ello, por las siguientes razones: suspensión de atenciones ginecológicas, falta de distribución de métodos anticonceptivos en consultorios, falta de confianza por anticonceptivos defectuosos y falta de poder adquisitivo[6]. La encuesta develó también que un 80% no recibió atención al intentar consultar por síntomas de infecciones de transmisión sexual (ITS).[7]

En relación a las atenciones oncológicas, el mismo estudio de la Corporación Miles reveló que una de cada ocho mujeres encuestadas no pudo realizarse el Papanicolau (PAP). En este tema, según los datos del Departamento de Manejo Integral del Cáncer y otros Tumores del MINSAL[8], la red pública habría dejado de realizar 216.972 PAP en 2020. Esto se traduce en que podría haber 91 pacientes con cáncer que no se estarían identificando a nivel nacional[9] (Minsal, 2020; DEIS, 2018).

Por otro lado, sin el funcionamiento de los establecimientos educacionales, no es posible saber cuál es el nivel real de vacunación contra el Virus del Papiloma Humano (VPH, infección precursora del cáncer cérvico uterino), ya que es en las escuelas donde está la población objetivo (estudiantes de cuarto y quinto básico).

Las falencias en estas prestaciones (vacunación y examen de PAP) pueden significar un aumento de la mortalidad por cáncer cérvico uterino. Ello, por falta de prevención y detección precoz. Sumado a eso, se podría observar un aumento en la mortalidad a corto y mediano plazo de este cáncer por atenciones tardías e incompletas. La tasa actual de mortalidad por cáncer cérvico uterino en Chile es de 5,58 por cada 100.000 mujeres.

Por último, los datos muestran que ha habido una disminución en la activación del GES entre las semanas epidemiológicas 12 y 26 del año 2020, en relación al mismo período en 2017 y 2019. Esto se ha registrado en dos patologías específicas: cáncer cérvico uterino (el cual mostró una reducción de activación de un 54,7%) y cáncer de mama (con una reducción de 52.7%)[10].

En el mismo tema, un estudio de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile[11], demuestra que el impacto sobre el sistema de salud en su capacidad para responder a enfermedades como el cáncer está altamente correlacionado con la magnitud del brote epidémico. Las cifras de la investigación son impactantes: en el contexto de la pandemia, 225 mil mujeres han dejado de realizarse controles preventivos esenciales como mamografías y papanicolau. Los números obtenidos en el sector privado de salud son muy similares a los que se obtienen al revisar la disminución de las activaciones GES en 2020.

Otra  visión que  nos  aporta el estudio “Disparidades de género en el acceso a la atención para afecciones sensibles al tiempo durante la pandemia de COVID-19 en Chile”[12], el primero en su tipo en América Latina, confirma una caída en diagnósticos médicos en mujeres en comparación con hombres en un amplio número de enfermedades, entre ellas oncológicas. ¿La razón? Las jerarquías y roles de género que aumentan la carga de trabajo asociado al cuidado de  otros miembros de la familia, además de los niñes en edad escolar.

PARIR EN PANDEMIA

Recientemente, el ministro de Salud, Enrique Paris, anunció que se permitiría a las mujeres embarazadas decidir vacunarse contra el Covid en Chile. La noticia es un avance importante, pues se ha documentado la relación entre gestación y desarrollo de enfermedades graves en mujeres contagiadas por coronavirus. De hecho, según la última encuesta de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología (SOCHOG)[13] en 28 maternidades chilenas, un 30% de las pacientes embarazadas hospitalizadas por Covid requirieron UCI y, de estas, el 58% requirió ventilación asistida. Respecto a esta materia, la revista American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG) publicó además un estudio donde demostró el beneficio adicional de la vacuna en gestantes, pues permitiría la inmunidad fetal. La demora del Ministerio se explicó inicialmente debido a que los estudios de vacunas disponibles dejaron fuera a niñ@s y embarazadas y a la opinión contraria a la vacuna en gestantes manifestada por la sociedad chilena de infectología (SOCHINF). Esto cambió con las nuevas publicaciones que avalan su uso y la presión de la sociedad civil y otras sociedades científicas, como la Sociedad Chilena de Ginecología y Obstetricia (SOCHOG), la Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE) y la Sociedad Chilena de Ginecología Infantil y Adolescente (SOGIA).

Aún cuando celebramos el anuncio, nos interesa destacar que para que esta medida funcione y sea efectiva, debe implementarse un protocolo específico que se haga cargo de un proceso de vacunación que garantice plazos acotados y disponibilidad de las dos dosis de vacuna. De lo contrario, la vacuna no llegará a los grupos más vulnerables: embarazadas con patologías sobre agregadas (obesidad, diabetes, asma, hipertensas); mujeres en situación migratoria irregular (lo que dificulta el acceso a servicios de salud por falta de documentación); mujeres habitantes de zonas rurales (por lejanía de los centros de salud y escaso transporte) mujeres de nivel socioeconómico bajo (por mayor riesgo de contagio asociado al hacinamiento) y mujeres embarazadas que siguen trabajando en servicios de salud públicos y privados (76% del personal sanitario).

En relación a las atenciones ginecológicas a las que algunas mujeres han tenido que acudir por patologías benignas (como miomas, prolapsos, etc.), la demanda ha disminuido en alrededor de un 50% en los servicios de salud pública, al igual que las consultas ginecológicas de urgencia. No obstante, las cirugías en casos urgentes se siguen realizando de forma expedita y eficiente.

Asimismo, la crisis sanitaria ha afectado las atenciones obstétricas (controles de embarazo), que si bien no pueden suspenderse por razones obvias, han disminuido su frecuencia, así como los ingresos precoces (antes de las doce semanas de gestación) a los controles. Un estudio realizado en la comuna de Puente Alto (Duarte, Flores, Belen y Merino, 2020)[14] analizó datos de ocho centros de salud y comparó la actividad entre los meses de enero a junio 2020 con los datos del quinquenio 2015 al 2019, evidenciado una caída de un 34,7% en los controles prenatales. Esto impacta directamente en la pesquisa de morbilidad, en patologías como diabetes gestacional, restricción de crecimiento intrauterino, preeclampsia y otras que ponen en riesgo la salud del feto y de su madre.

El embarazo y parto son experiencias altamente sensibles en la vida de toda mujer y parir en pandemia ha sido aún más complejo. En el segundo trimestre de 2020, y como una forma de evitar los contagios, se implementaron medidas drásticas que terminaron dejando a las mujeres del sistema público más solas y menos protegidas, pues se negó el acompañamiento en los controles, las ecografías, e incluso en el parto, y se suspendió la lactancia entre aquellas mujeres contagiadas con Covid. En la actualidad, tras una serie de recomendaciones internacionales, madres e hijos/as ya no son separados.

Frente a la crisis sanitaria, el embarazo es un factor de riesgo que presenta dos veces más ingresos a UCI y tiene más riesgo de ventilación mecánica y de requerir oxigenación ECMO, además de tener  mayor mortalidad y mayor riesgo de parto prematuro (BMJ 2020[15]). Sin embargo, aún teniendo en cuenta estos antecedentes, aprendimos que se necesita del acompañamiento de al menos una persona significativa en la vida de la embarazada. La lactancia y el contacto piel con piel son vínculos fundamentales que se deben respetar y proteger. Hoy los servicios de salud mantienen un equilibrio justo entre medidas de protección y trato digno en la atención de parto en la mayoría de los recintos asistenciales.

COMUNIDAD LGBTIQA+ y COVID

En relación con la comunidad LGBTIQA+, las conductas sociales discriminatorias y el desconocimiento de sus necesidades específicas evidenciado por los servicios de salud[16] hacen que las consultas sean aún menores que las de la población cisgénero heterosexual, lo que aumenta su vulnerabilidad.

Las cifras a continuación permiten ejemplificar esta problemática: antes de la pandemia, solo el 45% de pacientes transgénero tenían acceso a alguno de los 15 policlínicos de especialidad a lo largo de Chile. El otro 55%, de no residir en el área asignada al centro de salud, veía imposibilitada su derivación. Esta crisis, sin embargo, se agravó, ya que en pandemia se han cerrado alrededor de un tercio de estos policlínicos, acentuando la falta de medicamentos para terapia hormonal y la suspensión de cirugías electivas en los dos principales centros de salud transgénero en Chile: los Hospitales Carlos Van Vuren y Sótero del Río.

En lo que respecta a la ley Nº 21.030, que regula la despenalización de la interrupción voluntaria del embarazo en tres causales (IVE), la Corporación MILES reportó, a partir de un informe del MINSAL, que de enero a diciembre de 2020 se han constituido 640 causales (12% menos que en 2019) y se han interrumpido 541 embarazos (un 21,8% menos que en 2019). Dentro de estas cifras, 158 de estas interrupciones corresponden a la primera causal de riesgo de vida materna (42,7% menos que en 2019), 283 interrupciones por segunda causal de inviabilidad fetal (13.5% menos que en 2019) y 132 interrupciones por tercera causal de violación (8,2% más que en 2019). A este hecho se le suma el déficit en la provisión de 46.174 unidades de Misotrol (fármaco utilizado en el aborto médico según norma Minsal) que hasta septiembre de 2020 no habían sido entregadas por la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud (Cenabast).

CRISIS SANITARIA Y VIOLENCIA DE GÉNERO

Sumado a la crisis que afecta la salud de las mujeres, presentamos cifras que dan cuenta de un aumento de la violencia de género producto del confinamiento.

El Fondo de Población de las Naciones Unidas calculaba en 31 millones más las agresiones contra mujeres, niñas y adolescentes por cada seis meses de confinamiento. Según la IV encuesta de Violencia contra la Mujer en el Ámbito de Violencia Intrafamiliar y en otros Espacios[17], realizada por la Subsecretaría de Prevención del Delito, la violencia intrafamiliar (VIF) general en el trienio 2017-2020 aumentó desde un 38,2% a un 41,4%. Si bien los tipos de violencia desglosados (económica, psicológica, laboral, física, etc.) se mantienen estables en sus porcentajes, llama la atención que la violencia sexual haya sufrido un aumento del 2,1% al 2,8%.

Uno de los hallazgos más preocupantes es la baja sostenida en el indicador “denuncia” en todos los tipos de violencia, dando cuenta de un aumento en la cifra negra de estos delitos (Subsecretaría de Prevención del Delito, 2020). Aunque se sabe que la VIF es anterior a la pandemia, preocupa su intensificación, pues traerá secuelas físicas y psicológicas y probablemente aumentará los embarazos no deseados. Además, aún no existen instrumentos diseñados para predecir su real impacto en la salud sexual y reproductiva. Es por esto que parece una medida inteligente aumentar esfuerzos en prevención, reparación e investigación de todos estos delitos.

POLÍTICAS CON PERSPECTIVA DE GÉNERO

Lo que vemos en nuestra práctica profesional es que la crisis sanitaria causada por el coronavirus ha sobrecargado los sistemas de salud, dejando de lado la asistencia de otros problemas sanitarios, lo que sin duda afecta más a los niveles socioeconómicos bajos. En principio, las mujeres usuarias del sistema público (beneficiarias de Fonasa) disminuyeron su demanda, ya que no acudían a las urgencias ni a los controles por miedo al contagio. Luego, frente a la disminución en la oferta, buscaron ser atendidas en los servicios privados hasta agotar sus posibilidades y vuelven hoy pidiendo ayuda con mayor angustia, pero también más empoderadas, dispuestas a exigir y denunciar estas falencias. Para ello, hacen uso principalmente de las redes sociales. Un ejemplo de esto es el activismo que nació desde la sociedad civil (a través de agrupaciones de médicas y matron@s) luego de que se denunciara la barrera impuesta por algunas farmacias que pedían receta médica para comprar anticonceptivos[18].

Con estos antecedentes, ¿cómo se siguen ejerciendo los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres en Chile?, ¿es posible construir una cultura democrática sin darle real importancia a esos derechos?, ¿cómo se logra que el Estado considere la salud sexual y reproductiva como prioridad sanitaria? No tenemos respuestas aún para estas preguntas, pero es claro que no haber escuchado el consejo de los organismos internacionales en esta materia, sumado a que la crisis sanitaria no da tregua, tendrá un costo altísimo para un segmento importante de nuestra población.

La recolección de información y datos que realizamos para este artículo nos lleva al convencimiento de que cualquier sociedad enfrentada a una crisis —sanitaria, política o económica— la vivirá de manera más dramática si su sistema democrático no está robustecido por políticas públicas consolidadas que protejan los derechos básicos de sus ciudadan@s. Asimismo, la evidencia acumulada demuestra que el género es un determinate estructural de salud que marca grandes diferencias[19] [20]. Por ello, creemos que la única manera de lograr que la brecha de género no se vuelva aún más profunda es reconceptualizando toda política pública y particularmente aquellas relacionadas con la salud sexual y reproductiva para que sean construidas con perspectiva de género.

Editado por Victoria Ramírez

NOTAS Y REFERENCIAS

Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.

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