Desafíos de la transición demográfica: hacia un sistema de cuidado de adultos dependientes remunerado y comunitario

¿Cómo nos hacemos cargo del aumento de las necesidades de cuidado en Chile? La respuesta, indican los autores de esta columna de opinión, no sólo debe considerar el bienestar de los que necesitan cuidado, sino también el de aquellos que cuidan. Cerca de 250.000 adultos con algún nivel de dependencia no reciben cuidado y de los más de 720.000 que lo reciben en algún grado, el 80% es asistido por miembros del hogar no remunerados. Este sistema familiar implica que muchas mujeres de hogares de menores ingresos no pueden participar en el mercado laboral. Frente a la propuesta de establecer un sueldo mínimo para cuidadores, esta columna propone un sistema comunitario y con una retribución que varía según el grado de dependencia del adulto cuidado. Esto, estiman los autores, “reduciría la desigualdad y la pobreza en la misma magnitud que la propuesta de un pago igualitario, con la diferencia de que costaría significativamente menos”.

TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA Y CUIDADO DE ADULTOS DEPENDIENTES EN CHILE

Chile envejece aceleradamente. Desde 1990, la esperanza de vida al nacer ha aumentado de 73 a 80 años, por lo que pronto seremos el país con la mayor tasa de adultos mayores en América Latina. Se proyecta que en 2035 más del 20% de la población será mayor de 60 años. Al mismo tiempo, cerca del 18% de las personas de 65 a 79 años de edad se encuentran en condición de dependencia, tasa que asciende al 50% después de los 80 años. Si esta tendencia se mantiene, la cantidad de adultos dependientes crecerá en más de medio millón para el 2035. Por lo mismo, la transición demográfica impone una conversación que pocos han iniciado: ¿Cómo nos hacemos cargo del aumento de las necesidades de cuidado en Chile? Esta conversación no sólo debe considerar el bienestar de los que necesitan cuidado, sino que también de aquellos que cuidan.

Hoy, el cuidado de adultos dependientes descansa principalmente sobre sus familiares. De los más de 720.000 adultos que reciben algún tipo de cuidado en Chile, el 80% es asistido por miembros del hogar no remunerados. Los y las cuidadoras informales raramente comparten estas labores con personas ajenas al hogar: sólo dos de cada diez cuidadores informales son apoyados en la provisión de cuidado por personas no remuneradas, y una de cada diez comparte estas tareas con cuidadores remunerados. Por eso, en Chile podemos decir que tenemos un sistema familiar de cuidado a personas dependientes. Un sistema que lamentablemente ha demostrado ser insuficiente para cubrir las demandas actuales del cuidado. Según el SENAMA, la fracción de adultos mayores viviendo solos ha aumentado en más de un 50% desde 1990. Además, considerando que el 70% de los cuidadores informales son mujeres, el aumento sostenido de la participación laboral femenina ha reducido la cantidad de personas con el tiempo suficiente para cuidar. Por lo mismo, cerca de 250.000 adultos con algún nivel de dependencia no reciben ningún tipo de cuidados.

Además de ser insuficiente, nuestro sistema de cuidado acentúa y reproduce diversas inequidades sociales. Esto debido a que la dependencia también depende de la trayectoria de vida que tuvo el adulto mayor. Aquellos que tuvieron acceso a servicios de salud de calidad, comida sana, actividad física y recreativa, envejecen más saludablemente. Dado que todos estos factores dependen del nivel de ingreso de la persona o de la familia, la tasa de dependencia, de igual forma, está determinada por factores económicos. Esto es evidente en las diferencias de tasa de dependencia entre adultos mayores entre 65 y 79 años del primer quintil de ingresos, la cual supera el 22%, y la de los del quinto quintil, que no llega al 10%. La severidad de la dependencia también varía a lo largo del espectro económico. La probabilidad de que un adulto dependiente se encuentre en una condición de dependencia severa – es decir, que no pueda completar múltiples actividades de la vida diaria por sí mismo – es un 50% mayor para dependientes del primer quintil que para los del quinto quintil. El sistema familiar del cuidado, entonces, impone una mayor carga de trabajo no remunerado sobre los hogares de menor ingreso.

Las desigualdades económicas y de género en la provisión del cuidado se expresan en que el 30% de los más de 533.000 cuidadores no remunerados sean personas del primer quintil, siendo mujeres un 73% de estas. Las personas que le dan sustento al sistema de cuidado, también sufren sus consecuencias. Según el Subsistema Nacional de Apoyos y Cuidados, más del 68% de los y las cuidadoras informales le dedican al menos 10 horas diarias al cuidado. Esta sobrecarga, implica que muchas mujeres en hogares de menores ingresos no puedan participar en el mercado laboral. Nuestro país, de hecho, tiene una de las menores tasas de participación laboral femenina en América Latina, siendo las cuidadoras las personas con menor nivel de participación laboral: sólo un 38% de estas son remuneradas por su trabajo.

Cuando las cuidadoras participan en el mercado laboral, tienden a hacerlo en trabajos de mayor precariedad. En términos salariales, una persona que cuida a un adulto dependiente gana un 20% menos de alguien con mismo nivel de escolaridad, pero que no cuida a nadie. Entonces, el sistema familiar de cuidado, en el contexto de un envejecimiento desigual entre personas de menor y mayor ingreso, acentúa las desigualdades económicas entre hogares con distinto nivel de ingreso, y reproduce las inequidades de género dentro de los hogares de menor ingreso.

La sobrecarga del cuidado no sólo tiene efectos económicos, sino que también afecta la salud física y mental de las cuidadoras. Según un estudio del SENAMA, el 44% de los y las cuidadoras informales presentan síntomas depresivos. La sobrecarga, además, ha sido asociada a altos niveles de frustración, fatiga, trastornos del sueño y pensamientos suicidas. Los efectos psicológicos de la sobrecarga también tienen características de género. La presión social asociada al rol de las mujeres en el cuidado exacerba la carga mental en la provisión de este. Si a lo anterior le agregamos que un 30% de las y los cuidadores son adultos mayores (siendo alrededor del 12% de 75 años y más), el impacto en salud asociado a la sobrecarga puede acelerar el deterioro fisiológico ligado a la edad, resultando en un aumento de las tasas de dependencia de personas mayores.

La transición demográfica evidencia las deficiencias del sistema familiar de cuidado. Es poco probable que el sistema actual sea capaz de absorber el masivo aumento de la demanda de cuidado, lo que agudizará las implicancias del sistema sobre desigualdades sociales y económicas. El marcado carácter socioeconómico de la dependencia llevará a que los hogares de menores ingresos sufran las consecuencias económicas de una baja participación laboral femenina. Por otro lado, las diferencias de género en la provisión del cuidado significarán que las adversidades económicas y de salud del cuidado afecten principalmente a las mujeres más pobres del país. Para evitar este desenlace, es imperioso un nuevo sistema de cuidado a adultos dependientes.

VALORIZAR EL CUIDADO

Para enfrentar los desafíos de cuidado que acompañan a la transición demográfica, debemos comenzar por cuidar a las personas que realizan esta labor. Esto incluye su cuidado financiero. Las restricciones temporales y espaciales del cuidado implican que, bajo el sistema actual de cuidado, sólo un 38% de las cuidadoras informales participe en el mercado laboral. Por otro lado, la baja participación laboral femenina alimenta las desigualdades económicas entre hogares de mayor y menor ingreso, ya que su bajo valor se concentra en los sectores más pobres del país.

Un programa nacional del cuidado que emplee a todas las personas cuidadoras incrementaría la participación laboral femenina a nivel nacional en más de un 6%, y sus efectos económicos serían mayormente percibidos por los hogares de menores ingresos. En el primer quintil, por ejemplo, la participación laboral femenina aumentaría en un 17%, acortando las brechas entre hombres y mujeres en esos hogares al mismo tiempo que aliviaría las necesidades económicas de miles de familias.

Hace un par de semanas, un precandidato presidencial propuso pagarles un sueldo mínimo a todas las personas cuidadoras de adultos dependientes. Esto costaría alrededor de 1,1% del PIB -un monto sustancial-, pero con efectos significativos en la reducción de la desigualdad y, principalmente, de la pobreza. La aplicación de este programa bajaría la desigualdad de ingresos desde 50,2 puntos en el índice de Gini a 49,5 puntos, rozando el mínimo nivel de desigualdad nacional en los últimos 20 años. También implicaría que un poco más de 140.000 personas salgan de la pobreza, ayudando a que nuestro país alcance los niveles de pobreza más bajos de su historia.

Un programa de este tipo asume que todas las cuidadoras tienen la misma carga laboral, pero como hemos visto, existen diferencias en las condiciones de los dependientes y, por lo mismo, en la carga de cuidado. Una alternativa es la remuneración condicional al nivel de dependencia del que recibe cuidado. Por ejemplo, se le podría pagar 1,5 sueldos mínimos a cuidadoras de adultos en condición de dependencia severa (o que cuidan al menos dos adultos con dependencia moderada), un sueldo mínimo a cuidadoras de adultos con dependencia moderada (o que cuidan al menos dos adultos con dependencia leve), y medio sueldo mínimo a aquellas que cuidan adultos con dependencia leve o con riesgo de dependencia.

Este programa, además de hacerse cargo de las personas que más tiempo le dedican al cuidado, reduciría la desigualdad y la pobreza en la misma magnitud que la propuesta de un pago igualitario, con la diferencia de que costaría significativamente menos. Un año de este programa costaría cerca del 0,8% del PIB, aproximadamente la mitad de lo que el Estado gasta en las fuerzas de orden público y seguridad. La factibilidad económica del programa se facilitaría enormemente con una reforma tributaria que colecte un 2,5% de los ingresos del decil más rico (quienes concentran un 36% de los ingresos y un 58% de la riqueza). De ser este el caso, los efectos del programa sobre la desigualdad serían aún más significativos.

DE UN SISTEMA FAMILIAR A UN SISTEMA COMUNITARIO DE CUIDADO

La creación de un Programa Nacional de Cuidadoras Remuneradas para personas con dependencia es esencial y necesaria para mejorar el sistema de cuidado en nuestro país. Sin embargo, es una medida insuficiente si no considera políticas de integración comunitaria. La transición demográfica, que será acompañada por un número creciente de adultos mayores que no podrán ser cuidados por miembros de sus hogares, nos desafía a redireccionar la responsabilidad del cuidado desde las familias hacia las comunidades. En este sentido, consideramos que la implementación de un programa de Agentes Comunitarios de Cuidado (ACC) remunerados que atiendan las necesidades locales de cuidado y velen por el bienestar de las personas dependientes en sus barrios de residencia, es un paso determinante hacia un sistema de cuidado más equitativo y de mejor calidad.

La infraestructura institucional para un programa de este tipo ya existe. Desde el 2016 se ha impulsado la estrategia de Agentes Comunitarios de Salud (ACS) a nivel de la Atención Primaria (APS). Este propone la participación de miembros capacitados de la comunidad en centros de atención primaria con el propósito de apoyar sus atenciones, abarcando lo asistencial, curativo y promocional en los territorios. En la actualidad, los servicios locales de APS trabajan con personas voluntarias que apoyan las acciones del centro de salud, diferente a lo que ocurre, por ejemplo, en Brasil donde los y las ACS son concebidos como nuevas(os) trabajadoras(es) asalariadas(os) que forman parte de los equipos de salud. La implementación de una estrategia de Agentes Comunitarios de Cuidado de forma remunerada a nivel de APS surge como un pilar innovador en los sistemas de protección social y de salud en Chile, con consecuencias en la cobertura y calidad del cuidado y en la calidad de vida de quienes cuidan, fortalecimiento a las comunidades y apoyando el desarrollo de las economías locales.

Con respecto a la cobertura, un programa basado en la comunidad beneficiará enormemente a aquellas personas dependientes que actualmente no tienen a ningún familiar que los cuide, disminuyendo el riesgo de institucionalización y descomprimiendo la demanda que existe sobre los ELEAM (Establecimiento de Larga Estadía para Adultos Mayores). Por otro lado, la ejecución de este programa desde la APS permitiría un mayor acompañamiento y capacitación a quienes cuidan, mejorando la expectativa de autoeficacia de las cuidadoras y la calidad del cuidado. Estudios han demostrado que la integración a redes de cuidado comunitario conlleva beneficios significativos para la salud de los y las cuidadoras. Las redes reducen el riesgo de depresión en cuidadoras como también la magnitud de la carga de cuidado, aumentando el bienestar subjetivo de quien cuida.

La economía de los territorios también se vería beneficiada por este programa. En la actualidad, las oportunidades laborales se concentran en los sectores más ricos de nuestras ciudades. De hecho, las restricciones a la movilidad que implica el cuidado de personas, junto con las barreras geográficas que emergen de la segregación residencial, explican en gran parte la baja participación laboral de las mujeres en Chile. Un programa de Agentes Comunitarios para el cuidado de personas con dependencia aumentaría la demanda por empleo precisamente en sectores donde hay poco trabajo. La remuneración a las cuidadoras implica una mayor capacidad de consumo y, por consiguiente, el fortalecimiento de economías locales que hoy se encuentran sumamente deprimidas.

Desde el punto de vista de la administración pública, la integración de cuidadoras y cuidadores a la APS formalizaría canales de información directa entre las comunidades, los centros de salud y los municipios. Estos canales facilitarán al Estado información sobre las necesidades de las personas en situación de dependencia y sus cuidadoras, mejorando las capacidades de retroalimentación de la política pública e incrementando la eficiencia del gasto estatal.

Las acciones comunitarias de cuidado y apoyo económico a quienes cuidan impactaría, por un lado, en la calidad del cuidado entregado, disminuyendo y/o retrasando el deterioro funcional y potenciales hospitalizaciones de la persona cuidada y por otro, promoviendo una mejor salud y bienestar de quien cuida. Es así como la incorporación de las cuidadoras como agentes comunitarios remunerados produciría un efecto sinérgico que fortalecería y empoderaría a quien cuida y reduciría la sobrecarga y gasto público del sistema de salud. Tenemos el deber de revertir el círculo de deterioro de la calidad de vida de quien cuida: el aumento de la pobreza, el deterioro de la salud, el aislamiento social y la discapacidad, especialmente en mujeres pobres, no puede seguir siendo la regla.

Pocos instrumentos de política pública han contribuido a enfrentar tantos desafíos como lo haría un programa de Agentes Comunitarios de Cuidado remunerado. El programa, además de mejorar sustancialmente la calidad y cobertura del cuidado, reduce la pobreza y desigualdades sociales y de género, al mismo tiempo que estimula el desarrollo local. En el contexto actual, cuando el país atraviesa una dura crisis sanitaria y económica, la implementación de un programa de este tipo es una oportunidad para superar la crisis con igualdad y dignidad.