Atención Primaria de Salud y el proceso de vacunación contra el COVID-19

Esta columna revisa la historia y características del sistema de Atención Primaria de Salud (APS) en Chile, cuyo origen está en las políticas sanitarias de los 50’, cuando se creó el Servicio Nacional de Salud. A diferencia de lo que pasó en educación, la municipalización de la APS en dictadura no terminó con estos espacios de atención pública. En los 90, además, la ex Concertación invirtió en la red, generando un modelo de financiamiento que incentiva la promoción y prevención a través de consultorios y centros de salud. Esto explica la capacidad de despliegue de la APS en el actual proceso de vacunación, un elemento tan importante como la muñeca negociadora del gobierno que ha permitido contar hasta ahora con las dosis necesarias.

Hasta ahora, el proceso de vacunación contra el COVID-19 en Chile ha sido exitoso. Un primer elemento que se debe reconocer es que tempranamente el gobierno tuvo claridad de la necesidad de entablar negociaciones con varios laboratorios para garantizar las dosis de vacunas necesarias y lograr una cobertura de la población deseada (ver artículo). Pero, tan importante como ello es nuestro sistema público de salud, el cual tiene una red asistencial desplegada por todo el territorio que ha permitido vacunar sobre el 70% de la población mayor de 70 años o 1,8 millones de personas mayores de 60 años[1] entre el 02 y el 19 de febrero[2]. Este ha sido un elemento clave para garantizar la cobertura del proceso de vacunación, cuyo pilar ha sido la atención primaria de salud y la resiliencia de sus funcionarios, así como la larga historia detrás de nuestro Programa Nacional de Inmunización (PNI).

Actualmente, el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) se encuentra en proceso de completar la 1ª y 2ª Fase de la campaña de vacunación contra SARS-CoV-2[3]. La meta que se trazó para el primer semestre de 2021 fue la de alcanzar una cobertura de vacunación de ≥80% a nivel nacional y por grupo objetivo, esto implica 15 millones de personas[4]. Esto constituiría un enorme éxito, aunque en los últimos días la autoridad sanitaria ha matizado[5] estos posibles resultados, pues se ha señalado que para el primer trimestre se esperan 3 millones de personas vacunadas. Adicionalmente, debe considerarse que este proceso depende de la disponibilidad de las dosis (llegada a tiempo de los embarques con vacunas) y la capacidad de la red de APS (Atención Primaria de Salud), que debe efectuar la vacunación contra la influenza desde marzo.

En esta columna analizaré las características de nuestro sistema sanitario y explicaré por qué nos permite desplegarnos con una efectividad que ha sido reconocida a nivel internacional y que nos distingue del resto de los países latinoamericanos. En particular revisaré la historia y características de la APS, la red de atención primaria conformada por 572 Centros de Salud Familiar (CESFAM), 265 Centros Comunitarios de Salud Familiar, 87 Centro de Salud Mental (COSAM), 1164 Postas Rurales, entre otros dispositivos de salud existentes en la APS, que atienden a la población en distintas comunas del país. También abordaré los potenciales riesgos que afectan hoy al proceso de vacunación, debido fundamentalmente a los cambios en los criterios de suministro de las dosis de las vacunas a la población.

ROL DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD

El sistema público de salud en Chile se forja en el marco de la llamada “cuestión social” y la crisis del Estado oligárquico de fines del siglo XIX y comienzos del XX. Juega además un rol importante una naciente intelectualidad sanitaria, con actores que van desde Alejandro del Río[6], González Cortes[7], hasta el expresidente Salvador Allende, quienes empujaron desde distintas veredas políticas el involucramiento del Estado en salud, desde una respuesta restringida al control de epidemias hasta esquemas de seguridad social en salud. Esto permite que rápidamente se establezca una asociación entre las condiciones de vida de la población y el fenómeno de salud-enfermedad, lo que puja por levantar una respuesta pública a lo que hasta entonces era un fenómeno de responsabilidad individual o limitado a la caridad. Este tránsito es desde una institucionalidad centrada en enfermedades infecciosas y que dependían administrativamente del Ministerio del Interior y donde los hospitales dependían de la beneficencia de mecenas y filántropos hasta el desarrollo de la seguridad social y una red pública de salud.

Un hito importante en su constitución es la fundación del Seguro Obrero, que comienza a entregar cobertura a los trabajadores. Luego, en 1952, tras un largo debate parlamentario, se creó el Servicio Nacional de Salud (SNS), institución que es la base sobre la cual se construye el sistema público de salud tal como lo conocemos actualmente. A diferencia de otros países de la región, donde la respuesta pública muchas veces permanece fragmentada[8], Chile logró avanzar hacia un sistema integrado, que se caracteriza por tener un mando único, que evita duplicar funciones y generar redes asistenciales paralelas y por lo tanto segmentar a la población.

Nuestra experiencia como país para generar una respuesta sanitaria a nivel comunitario es temprana y en estrecha relación con el proceso de incorporación del Estado en salud así como el empuje de la intelectualidad sanitaria. Entonces se acuña la idea de la medicina social y se pone un énfasis central en la relación de las condiciones de vida de la población (en aquellos años, marcada por la miseria existente en los segmentos populares). Esto condiciona una respuesta desde un enfoque multidisciplinario, y se incorporan al equipo de salud el “médico”, enfermeras y visitadores sociales, entre otras profesiones.

Otro elemento que da forma a la APS es que, a partir de la realidad epidemiológica, se establecen priorizaciones sanitarias. Por ejemplo, combatir la desnutrición infantil, la lucha contra la tuberculosis y intervención en lo materno-infantil, donde la mortalidad era muy significativa, creando centros preventivos para el cuidado de estas poblaciones. A través primero de la Caja del Seguro Obrero en la década de los años 20 y posteriormente a través del SNS desde 1952, se va impulsando la construcción una red de establecimientos o consultorios, así como la extensa red de postas rurales que dan forma a lo que hoy conocemos como APS.

La dictadura militar truncó la experiencia del SNS chileno. Desde finales de la década de los 70’, comenzó una importante reestructuración y se modificó la administración de la APS, pasando desde el gobierno central a los gobiernos locales (municipalización). No obstante, la APS ha mantenido un rol centrado en generar bienestar colectivo, con una mirada en la prevención en salud, incluso en los años más difíciles de la dictadura. Las transformaciones que impulsa la dictadura apuntan a asumir la salud como mercancía y dotar al sistema público de salud de una arquitectura en lo público que replicaba la lógica de mercado, separando la función financiera y la asistencial.

En las últimas tres décadas, las transformaciones que fueron impulsadas en la dictadura se han profundizado. Existe una lógica de gestión pública empresarial y se ha mantenido y aumentado la “compra” de servicios al floreciente mercado privado de salud. Lo anterior, se ha conducido a la par de un aumento significativo del gasto público[9], en específico en lo relativo al aporte fiscal directo. Adicionalmente ha existido un fortalecimiento de la atención primaria durante los gobiernos de la Concertación, se mantiene la municipalización y se elabora un estatuto de atención primaria; se generó una política de inversión en infraestructura que permite renovar y ampliar la red.

Este fortalecimiento se ve reflejado en una decisión política que implica dar un giro a la política financiera de pago por prestación impulsada durante la dictadura. De esta forma, en el caso de la APS, el financiamiento deja de estar asociado a un “pago por prestación”, y la APS se financia de acuerdo con la cantidad de población inscrita en cada consultorio. Esto genera un incentivo a fortalecer las actividades destinadas a la promoción y prevención. Si bien aún existen brechas financieras, la APS pasa de un promedio menor al 10% del gasto asistencial a concentrar en promedio en los últimos diez años un 26% del total del gasto asistencial[10].

LA IMPORTANCIA DE LAS APS EN EL COMBATE AL COVID

La Atención Primaria de Salud tiene una lógica de funcionamiento en la que se incluye una respuesta preventiva a los fenómenos de salud-enfermedad. Su objetivo es incrementar el bienestar, la calidad de vida y la salud de las personas, brindando atención de manera integral. Dado que es la institucionalidad más cercana a la población y está presente en todo el territorio, independiente de su administración (municipal o de servicios de salud), los equipos de la APS tienen un conocimiento privilegiado de sus comunidades y sus necesidades, lo cual permite optimizar la forma de intervenir.

La APS desarrolla importantes funciones en aspectos como la inmunización, así como en programas de alimentación, destinados a mejorar la calidad de vida de las personas. En 1991, por ejemplo, cuando se produjo un brote de Cólera en Chile, la APS desempeñó un rol central en la educación sanitaria de la población[11].

Justamente por ello es que la OMS ha señalado que las APS son la base para responder al COVID-19. Estos servicios juegan un papel clave a la hora de controlar y contener la transmisión comunitaria, logrando diferenciar pacientes positivos mediante un diagnóstico temprano y un seguimiento oportuno[12]. Por ello la OMS, así como el Consejo Asesor COVID[13], impulsaron enérgicamente su involucramiento en el reforzamiento del proceso de diagnóstico y estudio de contactos que constituye una estrategia preventiva para enfrentar el COVID-19 (Testeo, Trazabilidad y aislamiento, TTA).

En Chile, sin embargo, esta tarea fue implementada tardíamente por el gobierno, que entre marzo y junio de 2020 asumió un enfoque centrado en la expansión de la capacidad hospitalaria y recién en junio comenzó a impulsar con mayor fuerza la TTA y emitir recomendaciones para la trazabilidad. De hecho, los equipos de la APS en muchos centros de atención primaria partieron desde marzo en estas tareas de diagnóstico y trazabilidad, aunque de forma autónoma y sin recursos adicionales.

LAS SOMBRAS Y DUDAS DEL PROCESO DE VACUNACIÓN

En términos de resultados del proceso de vacunación, la 1ª fase estuvo centrada principalmente en el personal de las Unidades de Pacientes Críticos de hospitales y clínicas, y en los establecimientos de larga estadía para adultos mayores. Hasta al 19 de febrero este proceso tiene un avance de 96,1% considerando ambas dosis de la vacuna Pfizer. En el caso de la 2ª fase del proceso de vacunación, se emplea a la Atención Primaria de Salud para llevarlo a cabo. Este proceso se inicia centrado en personal de salud y población adulta mayor. Entre el 02 y el 19 de febrero, se logra vacunar dentro de la población de riesgo mayor de 60 años a 1.811.618 personas (52,17% del total de población de referencia), lo que constituye un logro notable, atribuible a la capacidad de despliegue y conocimiento de la población por parte de la APS.

Sin embargo, hemos tenido inconvenientes en el proceso, los cuales se centran en las definiciones que ha tomado el gobierno y la Autoridad Sanitaria. En una primera política, el Ministro de Relaciones Exteriores señala que los migrantes que no tengan sus papeles al día quedarían excluidos del proceso. Ello, como una forma de evitar el “turismo sanitario”. Esta posición tuvo que ser revertida por el gobierno, dado el rechazo transversal que se produjo[16]. Luego, el proceso es cuestionado cuando se modifica el calendario de vacunación para incluir a los profesores, como parte de un esfuerzo del Gobierno por iniciar clases presenciales desde marzo. Nuevamente se produce una polémica por la postergación de la vacunación de las personas con enfermedades crónicas[17], junto con la información de que los municipios han vacunado a personas que no estaban priorizadas en el calendario. Los cambios en el calendario no siguen la recomendación del Consejo Asesor de Vacunas e Inmunización (CAVEI)[18], el cual propuso una priorización de acuerdo con criterios de severidad y mortalidad por COVID-19 en los distintos grupos de la población: 1. Trabajadores de la Salud, 2. Centros de reclusión cerrada, centros SENAME, centros de larga estadía. 3. Adultos mayores (sobre 65 años), Personas de cualquier edad con enfermedad de base. 4. Población general.

Cuadro 1

Vacunación según grupo de edades

Fuente: https://www.gob.cl/yomevacuno/

Vacunación de grupos: centros cerrados, servicios esenciales, infraestructura crítica.

Fuente: https://www.gob.cl/yomevacuno/

En la 1ª fase de vacunación se vacuna al personal de salud, residentes de centros de larga estadía, SENAME y personal critico de FFAA y carabineros. En lo que respecta a la 2ª fase de vacunación, el gobierno modifica la recomendación del CAVEI, que recomendaba priorizar a adultos mayores y personas con comorbilidades[19]. Se incorporaron a los adultos mayores, pero salen las personas con enfermedades crónicas y dentro de los grupos finamente incluidos está el personal que se desempeña en “Servicio esenciales” e “Infraestructura crítica”[20]. Es así como se suma a los grupos prioritarios al personal sano de personal de Administración del Estado, personal en atención directa a la ciudadanía (AFP, ISAPRES) así como a empresas que son declaradas como “esenciales” por el Ministerio de Economía y los profesores por la obstinación del Ministerio de Educación de iniciar las clases presenciales. Estos cambios están fuera de una racionalidad sanitaria y tienen como consecuencia la postergación en el calendario de la vacunación de las personas que tienen enfermedades crónicas, las cuales tienen un riesgo mayor de contraer el COVID-19.

NOTAS Y REFERENCIAS

Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.

CIPER/Académico es un espacio abierto a toda aquella investigación académica nacional e internacional que busca enriquecer la discusión sobre la realidad social y económica.

Hasta el momento, CIPER Académico recibe aportes de seis centros de estudios: el Centro de Estudios de Conflicto y Cohesión Social (COES), el Centro de Estudios Interculturales e Indígenas (CIIR), el Centro de Investigación en Comunicación, Literatura y Observación Social (CICLOS) de la Universidad Diego Portales, el Núcleo Milenio Autoridad y Asimetrías de Poder (NUMAAP), el Observatorio del Gasto Fiscal y el Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad (MIDAP). Estos aportes no condicionan la libertad editorial de CIPER.