CIPER ACADÉMICO / OPINIÓN
Mitos y realidades sobre el Trastorno de Personalidad Límite
15.01.2021
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CIPER ACADÉMICO / OPINIÓN
15.01.2021
El TPL es un trastorno de la personalidad que genera un sufrimiento profundo en las personas. Estudios internacionales muestran que se inicia en la adolescencia y que, bien tratado, se logra una mejoría. En Chile sabemos muy poco sobre cuán frecuente es este trastorno. Los autores plantean que debe incorporarse al GES pues “tratado adecuadamente, puede mejorar significativamente la vida de las personas que lo padecen”.
Este artículo presenta una revisión actualizada de la literatura científica sobre el TPL además de hallazgos y problemáticas abordadas en los estudios MIDAP “Pacientes difíciles: conceptualización y desafíos en salud mental en el sistema público” y “Using technology to fascilitate international research on diagnosis of borderline personality disorder in adolescence, including low and middle income countries – a strategy based on direct clinical benefit”, proyecto internacional desarrollado en Chile, Suiza, Kosovo y Tanzania.
La discusión nacional sobre salud mental se ha visto amplificada producto de la pandemia y sus efectos negativos sobre el bienestar de las personas. Esto es una buena notica, ya que los estudios que hemos realizado en el Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad (MIDAP) muestran que entre los grupos más afectados se encuentran las personas de bajos ingresos o sin empleo, las personas más jóvenes, los migrantes, y quienes ya tenían algún trastorno psicológico anterior a la pandemia. Si bien la salud mental ha tenido un mayor protagonismo a nivel nacional, lo que ha hecho más notoria la necesidad de destinar más recursos a esta área de la salud,[1] en general la discusión ha estado centrada en unos pocos trastornos mentales, como depresión y consumo problemático de sustancias. En esta columna abordaremos el Trastorno de Personalidad Límite (TPL), un problema que si bien es menos frecuente que la depresión o el consumo problemático de sustancias, genera un sufrimiento significativo para las personas que lo padecen y sus familiares y cercanos, además de un altísimo costo directo al sistema de salud[2].
El Trastorno de Personalidad Límite (TPL) se caracteriza por problemas en diferentes áreas del funcionamiento psicológico de la persona. Según diversas revisiones[3], estos patrones incluyen emociones negativas extremas e intolerables que se activan rápidamente y cambian de un momento a otro, típicamente en el marco de relaciones inestables con otras personas, caracterizadas por una sensibilidad extrema al rechazo y temores intensos al abandono. Adicionalmente, las personas con TPL presentan problemas crónicos en la identidad, incluyendo, por ejemplo, poca claridad en la auto-imagen (¿cómo me veo?), el auto-concepto (¿quién soy?) el sentido de dirección en la vida (¿hacia dónde voy?) y comportamientos impulsivos y muchas veces peligrosos, como por ejemplo agresividad y conductas suicidas, incluyendo las autolesiones sin intención suicida (hacerse daño a uno mismo sin querer morir, pero intentando distraerse del dolor emocional intenso e intolerable)[4] [5].
El TPL no está incluido en la cobertura garantizada del GES y debiera estarlo pues, como muestra la literatura internacional, se trata de un trastorno que afecta a un segmento importante de la población que consulta por problemas de salud mental
Estudios epidemiológicos internacionales muestran que el TPL afecta aproximadamente a un 3% de la población general (muy parecido a la prevalencia de vida del trastorno afectivo bipolar), a entre 15 y 28% de los usuarios de servicios ambulatorios de salud, y 20% de los pacientes que son hospitalizados por razones psiquiátricas. Respecto a este último grupo, un estudio realizado en Australia durante tres años reveló que un diagnóstico de TPL aumenta en casi nueve veces el riesgo de una hospitalización psiquiátrica recurrente.
Lo anterior tiene claras implicancias para la salud pública. Sin embargo en Chile sabemos muy poco sobre la prevalencia del TPL, en parte porque tenemos un foco restringido en depresión y consumo problemático de sustancias. De hecho, el TPL no está incluido en la cobertura garantizada del GES y debiera estarlo pues, como muestra la literatura internacional y discutiremos en esta columna, se trata de un trastorno que afecta a un segmento importante de la población que consulta por problemas de salud mental, que se inicia temprano en la juventud y que, tratado adecuadamente, puede mejorar significativamente la vida de las personas que lo padecen. Además, se pueden evitar hospitalizaciones recurrentes de pacientes y/o que sufran enfermedades que afectan su esperanza de vida.
En esta línea, un estudio realizado en Alemania demostró que hasta un 20% de los costos nacionales anuales totales en cuidados psiquiátricos, es decir hasta cuatro billones de euros, eran atribuible a las personas con TPL, precisamente debido a las múltiples hospitalizaciones. Por esta razón, además del sufrimiento que implica para quienes lo padecen y para sus familiares y cuidadores, el TPL implica un altísimo costo económico directo para los sistemas de salud. Es importante notar que no se trata únicamente de utilización de servicios de salud mental. Un estudio que siguió a una cohorte de personas durante 25 años reveló que, en promedio, los pacientes con trastorno de la personalidad exhiben un riesgo incrementado para la expresión de enfermedades no psiquiátricas, lo que puede significar, en algunos casos, una mortalidad hasta 40 años antes, considerando una expectativa de vida de 79-80 años[6] [7] [8] [9].
Pese a la prevalencia y relevancia del TPL, aún es un problema escasamente visible para la población y en torno al cual se han levantado varios mitos, que afectan la forma en que los profesionales de la salud abordan el trastorno y también el conocimiento y manejo de los propios pacientes y sus familiares. Por ejemplo, es común que nos consulte un familiar de una persona con TPL describiéndola como “intensa, cambiante, impulsiva, manipuladora, con problemas de autoestima, y con muchos problemas en las relaciones interpersonales”, algunas veces con una larga historia de autocortes, y/o problemas con el alcohol, además de varias amenazas a lo largo de la vida con matarse o hacerse daño. “Hemos tratado todo… la han visto varios especialistas, psicólogos, psiquiatras, y nos han dado diagnósticos diferentes… entre los cuales figuran depresión, trastorno bipolar, problemas conductuales, ansiedad… pero ningún tratamiento la ha ayudado, y ya no sabemos qué hacer con ella/él”, nos dicen los familiares.
Este es un relato frecuente de personas que consultan preocupadas y desesperanzadas, queriendo ayudar a un ser querido que lleva muchos años sufriendo y que acarrea una sensación de que el sistema de salud no le da una respuesta ni le brinda la ayuda que necesita. En forma paralela, los equipos profesionales tienen la percepción de que los pacientes con TPL son “difíciles”, “intratables”, lecturas que contribuyen a una serie de mitos, y que al mismo tiempo alimentan un estigma que ha afectado a estos pacientes por décadas.
Reducir la brecha entre la evidencia científica actual y las prácticas de cuidado para personas con TPL es esencial para comenzar a mejorar las condiciones de tratamiento. Los mitos que discutimos a continuación buscan contribuir a ello. Esta información es relevante no solo para los servicios de salud sino en los lugares de entrenamiento profesional, donde es necesario impartir contenidos actualizados y basados en la mejor ciencia disponible.
Hasta hace una década, el TPL era concebido como un trastorno crónico, de difícil manejo y de evolución desfavorable como norma. Hoy, gracias a varios estudios longitudinales que han seguido a cohortes de pacientes incluso durante décadas, sabemos que el TPL tiene un inicio en la adolescencia temprana (alrededor de los 12 ó 13 años), con una concentración de síntomas en la adolescencia tardía y adultez temprana y una disminución gradual a medida que pasa el tiempo durante la adultez[10] [11].
Así, la evaluación del TPL es mucho más benigna de lo que se pensaba antes. Después del periodo más crítico del trastorno, que se localiza durante la adolescencia y adultez temprana, estos estudios han identificado altas tasas de recuperación en síntomas de descontrol afectivo (crisis emocionales intensas) y conductual (como conductas suicidas y autolesiones), y bajas tasas de recurrencia. Esto significa que un porcentaje importante de las personas con TPL logra recuperarse y una vez logrado ello, las probabilidades de recaída son bajas, incluso más bajas que, por ejemplo, las de la depresión. Este mito tiene importantes repercusiones en las personas con TPL, pues tanto ellos como sus cercanos -y también los tratantes – experimentan la desesperanza de pensar que el TPL no remite, no mejora y que, incluso, puede ir empeorando.
Producto de este mito, muchas veces se posterga o evita hacer el diagnóstico de TPL a las personas que consultan en servicios de salud tanto públicos como privados. Esto retrasa la posibilidad de recibir tratamiento y deja a las personas con TPL sin diagnóstico y sin acceso a los cuidados necesarios.
Pero, a diferencia de lo que se cree, el TPL es un trastorno mental bien estudiado, con características claras y presentaciones clínicas reconocibles. Diagnosticar TPL no es, en principio, más difícil que diagnosticar trastornos mentales comunes, como depresión o pánico, siempre y cuando los profesionales estén familiarizados con los criterios diagnósticos actuales (DSM-5 Modelo Alternativo y CIE-11). Sin embargo, diferenciar el TPL de otros trastornos mentales que pueden compartir síntomas es, a veces, desafiante, con lo cual se recomienda que los profesionales apoyen el diagnóstico clínico con instrumentos de entrevista o de autoreporte breves y confiables para reducir la incertidumbre diagnóstica.
Algunos profesionales ocultan el diagnóstico a los pacientes por temor a estigmatizarlos. Sin embargo, esta práctica, aunque bien intencionada, contribuye poco o nada a desmantelar un estigma e, incluso, es bastante probable que sea uno de los principales factores que contribuyen a su reproducción.
Un diagnóstico es información relevante a la que un paciente tiene derecho. No existe evidencia científica confiable que respalde la idea de que el ofrecer de manera explícita, cuidadosa y precisa un diagnóstico de TPL por un profesional competente moleste a los pacientes o a sus familiares, o que minimice su responsabilidad de ser un agente activo en sus procesos de recuperación. Todo lo contrario: en múltiples estudios realizados con personas con TPL, recibir un diagnóstico de una manera clara, precisa y empática, sin rodeos, sin ambigüedades ni relativizaciones, y conectada explícitamente con alternativas de tratamiento, es identificado como un momento positivo e importante en el camino hacia la recuperación[12] [13].
Si bien la adolescencia puede ser un proceso turbulento para algunas personas, es absolutamente falso que el TPL en adolescentes sea esencialmente indistinguible de las tribulaciones de la edad
Varios tratamientos psicoterapéuticos de alta especialización han demostrado ser efectivos para ayudar a personas con TPL, pero debido a su relativa complejidad, costo, duración y dificultad para acceder al entrenamiento necesario, la mayoría de las personas con TPL jamás tendrán acceso a ellos. Afortunadamente, existen alternativas de tratamiento más acotados, de fácil entrenamiento para profesionales y con alto potencial de diseminación en servicios de salud mental de baja complejidad. Una revisión sistemática demostró que intervenciones no especializadas de 6 meses o menos pueden tener resultados comparables a las alternativas especializadas. Dos modelos breves, de entre 4 y 12 sesiones han sido desarrollados por colegas en Australia, (Project Air y Orygen). Por último, intervenciones psicoeducativas breves de seis sesiones han demostrado efectividad en reducir los síntomas de TPL. Estas intervenciones breves no sólo ayudan con los síntomas y problemas asociados al TPL, también pueden reducir las hospitalizaciones psiquiátricas[14] [15] [16] [17].
Este mito ha significado que adolescentes con TPL hayan tenido que sufrir intensamente por años sin que ellos o sus familiares puedan entender claramente las causas de dicho sufrimiento y así tomar los pasos necesarios para iniciar su recuperación. Existe un riesgo importante asociado a postergar el diagnóstico de TPL y por ende el tratamiento adecuado de un adolescente con TPL hasta la adultez, ya que es posible que este paciente no sobreviva a la espera.
Para la mayoría de los problemas de salud mental, la detección, diagnóstico e intervención temprana es óptima. Los estudios longitudinales han demostrado que el TPL se inicia en la adolescencia y que durante este periodo los síntomas son más graves, más intensos y más peligrosos que en la adultez (por ejemplo, hay mayor actividad suicida y autolesiva) con lo cual postergar el diagnóstico y la provisión de tratamientos es, por lo menos, negligente.
Es perfectamente posible detectar y tratar enfermedades durante procesos de maduración y desarrollo. Si bien la adolescencia puede ser un proceso turbulento para algunas personas, es absolutamente falso que el TPL en adolescentes sea esencialmente indistinguible de las tribulaciones de la edad. La personalidad no se termina de desarrollar al final de la adolescencia y los procesos biológicos y psicológicos madurativos que se inician en la pubertad prosiguen probablemente hasta los 30 años, algunos incluso más allá[18]. Una aproximación integral a la salud de adolescentes y jovenes debe tomar en cuenta el TPL y el diagnóstico temprano de este trastorno mental durante la adolescencia está clínica, científica y éticamente fundamentado[19] [20] [21].
Si consideramos lo planteado anteriormente, la alta frecuencia con que se presenta el TPL en la población consultante, el alto impacto en la salud general que tiene para la persona que lo padece, el grado de sufrimiento que implica para la persona y para sus familiares, y por último, el altísimo costo para el sistema de salud, llama la atención que el TPL aún sea una problemática poco visible, llena de estigmas y donde abunda el desconocimiento tanto de parte de pacientes como de profesionales.
Esperamos que la información planteada en torno a los mitos que actualmente prevalecen en la cultura popular y sistemas de salud, ayude a dar término a los estigmas asociados a esta problemática y promueva que pacientes puedan recibir la ayuda necesaria y que a su vez, profesionales puedan ofrecerla. Esto sería mayormente posible en la medida que el TPL fuera incluido en las garantías explícitas de salud (patologías GES), y su tratamiento pudiera tener cobertura a nivel de salud pública y privada tanto para adultos como para adolescentes y jóvenes en los cuales el trastorno genera la mayor cantidad de peligro y disfunción.
[1] Hoy solamente el 2% del presupuesto de salud total se destina a salud mental, lo que contrasta con el 5% planteado en el Plan de Salud mental del 2000 y es inferior al promedio de los países de la OECD)
[2] Todas las afirmaciones que realizaremos en esta columna se apoyan en la mejor evidencia científica disponible, la cual, por razones del formato, no puede ser incluida. Al final de cada párrafo recomendamos algunos artículos relevantes. Una lista completa de referencias puede ser solicitada a través de CIPER.
[3] Por ejemplo, revisiones publicadas en las revistas Lancet Psychiatry y Nature.
[4] Leichsenring, F., Leibing, E., Kruse, J., New, A. S., & Leweke, F. (2011). Borderline personality disorder. The Lancet, 377(9759), 74-84.
[5] Gunderson, J. G., Herpertz, S. C., Skodol, A. E., Torgersen, S., & Zanarini, M. C. (2018). Borderline personality disorder. Nature Reviews Disease Primers, 4(1), 1-20.
[6] Hastrup, L. H., Jennum, P., Ibsen, R., Kjellberg, J., & Simonsen, E. (2019). Societal costs of Borderline Personality Disorders: A matched‐controlled nationwide study of patients and spouses. Acta Psychiatrica Scandinavica, 140(5), 458-467
[7] Winsper, C., Bilgin, A., Thompson, A., Marwaha, S., Chanen, A. M., Singh, S. P., … & Furtado, V. (2020). The prevalence of personality disorders in the community: a global systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 216(2), 69-78
[8] Björkenstam, E., Björkenstam, C., Holm, H., Gerdin, B., & Ekselius, L. (2015). Excess cause-specific mortality in in-patient-treated individuals with personality disorder: 25-year nationwide population-based study. The British Journal of Psychiatry, 207(4), 339-345.
[9] Bohus, M., & Kröger, C. (2011). Psychopathology and psychotherapy of borderline personality disorder: state of the art. Der Nervenarzt, 82(1), 16-24.
[10] Lectura clave en este aspecto es Zanarini, M. C. (2018). In the fullness of time: Recovery from borderline personality disorder. Oxford University Press.
[11] Temes, C. M., & Zanarini, M. C. (2018). The longitudinal course of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics, 41(4), 685-694
[12] Lester, R., Prescott, L., McCormack, M., Sampson, M., & North West Boroughs Healthcare, NHS Foundation Trust. (2020). Service users’ experiences of receiving a diagnosis of borderline personality disorder: A systematic review. Personality and Mental Health
[13] Sheehan, L., Nieweglowski, K., & Corrigan, P. (2016). The stigma of personality disorders. Current Psychiatry Reports, 18(1), 11.
[14] Iliakis, E. A., Sonley, A. K., Ilagan, G. S., & Choi-Kain, L. W. (2019). Treatment of borderline personality disorder: is supply adequate to meet public health needs?. Psychiatric Services, 70(9), 772-781.
[15] Parea conocer los modelos australianos visitar https://www.uow.edu.au/project-air y https://oyh.org.au
[16] Pearce, J., Jovev, M., Hulbert, C., McKechnie, B., McCutcheon, L., Betts, J., & Chanen, A. M. (2017). Evaluation of a psychoeducational group intervention for family and friends of youth with borderline personality disorder. Borderline personality disorder and emotion dysregulation, 4(1), 1-7.
[17] Spong, A. J., Clare, I. C. H., Galante, J., Crawford, M. J., & Jones, P. B. (2020). Brief psychological interventions for borderline personality disorder. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical psychology review, 101937
[18] Sawyer, S. M., Azzopardi, P. S., Wickremarathne, D., & Patton, G. C. (2018). The age of adolescence. The Lancet Child & Adolescent Health, 2(3), 223-228.
[19] Bozzatello, P., Bellino, S., Bosia, M., & Rocca, P. (2019). Early detection and outcome in borderline personality disorder. Frontiers in psychiatry, 10, 710
[20] Wall, K., Kerr, S., & Sharp, C. (2020). Barriers to care for adolescents with borderline personality disorder. Current Opinion in Psychology. (37), 54-60.
[21] Videler, A. C., Hutsebaut, J., Schulkens, J. E., Sobczak, S., & Van Alphen, S. P. (2019). A life span perspective on borderline personality disorder. Current psychiatry reports, 21(7), 51.
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