“No podemos saber cuánto ha gastado el gobierno en esta emergencia”

La emergencia del Covid-19 estresó al sistema de salud chileno, no sólo en términos de atención sanitaria sino también presupuestarios. La urgencia obligó a generar contratos directos y realizar muchos gastos que hoy son opacos. Un peligro claro de esa falta de información es la corrupción. Otro, igualmente importante, es la imposibilidad de evaluar si las políticas públicas que se llevaron adelante son eficientes y eficaces. Manuel Henríquez, investigador del Observatorio Fiscal, en esta entrevista aborda los nudos opacos del gasto público y detalla una reciente e importante investigación sobre el gasto de los hospitales, en la que se busca identificar cuáles están haciendo uso eficiente de los recursos públicos y cuáles no.

Durante la pandemia se estima que el gasto público en salud aumentó en un 11% respecto del año pasado a la misma fecha. Es probable, sin embargo, que nunca tengamos certeza sobre el real gasto hecho en esta emergencia. Manuel Henríquez, investigador de la Fundación Observatorio Fiscal, asegura que los cambios presupuestarios y las compras urgentes no han sido informados con suficiente trasparencia. Esta opacidad abre la puerta de la corrupción. Pero genera también otro problema que se suele olvidar: si los gastos no se registran adecuadamente no se puede evaluar la eficiencia de la focalización del gasto.

Los técnicos -y el actual gobierno se precia de oírlos- insisten en que el gasto público debe ser evaluado de acuerdo con los resultados obtenidos. Sin embargo, la única forma de evaluar si los recursos se usan bien es teniendo información precisa. En este sentido, es revelador lo que Manuel Henríquez plantea en esta entrevista: desde el ministerio de Hacienda no hay lineamientos claros para ordenar el gasto público en la pandemia. Debido a ello, la Contraloría no ha podido identificar todos los decretos de modificación del presupuesto de los organismos públicos relacionados con el Covid-19; y el portal ChileCompra, para reportar las compras asociadas a la emergencia, tuvo que filtrar las búsquedas en las bases de datos de mercado público recurriendo a una batería de palabras, como hace usted cuando quiere encontrar algo en Google sin saber el nombre preciso. Esos términos de búsqueda, dice Henríquez “aparentemente no han sido formalizados en instructivos y no responden a un proceso interno del Estado”.

-ChileCompra es una institución productora de datos, y uno esperaría que existiera una coordinación técnica con el resto de los organismos del Estado para registrar la información asociada a las compras públicas de manera estandarizada. Eso no se ha logrado y ChileCompra debió armar sus reportes filtrando campos clave que identifiquen la orden de compra con conceptos tales como Covid, Covid19, Coronavirus, etc.

Debido a esta falta de transparencia, Henríquez afirma que “hasta la fecha no es posible saber cuánto del gasto de los ministerios y servicios públicos está asociado a la emergencia; en consecuencia, tampoco podemos saber cuánto ha gastado el gobierno”.

Respecto de Contraloría, recuerda que este organismo pidió a Hacienda que marcara todos los decretos de modificación presupuestaria que estuvieran vinculados a la emergencia. El 30 de julio de este año la Contraloría emitió un reporte denominado “Financiamiento y gastos del Estado de Chile a raíz de la pandemia del coronavirus” donde reconoce que no ha sido posible lograr este cometido y que han podido identificar solo una parte de estos decretos.

¿Han encontrado compras por el Covid-19, que no están siendo consideradas?

En el Observatorio hemos detectado varios casos de compras que corresponden a la emergencia sanitaria y no están etiquetadas como parte de las compras de Covid-19. Esto obviamente nos preocupa porque puede alterar la precisión con la que se evalúe el resultado de las políticas y medidas implementadas debido a la emergencia.

¿Y los organismos que manejan esta información, no se han fijado en esto?

No sé si internamente. Pero para mí es decidor que un organismo como ChileCompra o el mismo Consejo para la Transparencia (que han hecho este trabajo) tengan que recurrir a usar palabras claves, que ni siquiera han sido formalizadas en instructivos y que no responden a un proceso interno del Estado para poder identificar con certeza la información de las compras, porque ese criterio tal vez no existe.

¿Qué faltó para poder generar un orden en las compras públicas?

El liderazgo de Hacienda. Es fundamental ese liderazgo para hacer que los servicios marquen las compras realizadas con una palabra clave que establezca su relación con la emergencia. Eso no lo hemos visto.  Cuando diseñas una política pública, se establece un objetivo, una población destinataria, indicadores de cumplimiento. Si no hay un registro adecuado, no vas a poder retroalimentar con certeza si se cumplieron los objetivos o si fue eficiente. Además, se transforma en una avalancha que afecta hasta al momento de rendir los recursos.

O sea, sólo tenemos aproximaciones del gasto hecho por el Estado durante esta emergencia.

Exacto, lo que existe hoy son aproximaciones de las compras. Si el gobierno no toma una decisión sobre esto, en dos años más vamos a mirar hacia atrás y vamos a ver valores estimativos y sin certeza de cuál era la información real. Eso es lo que queremos combatir, porque no hay peor escenario que querer evaluar una política pública sin los datos necesarios. Corregir retroactivamente tiene un costo tan alto, que es prácticamente imposible de hacer.  Por eso creemos que el gobierno debiera, a través de una instancia de coordinación técnica, definir criterios estándar para que todos los organismos registren las compras e imputaciones de gastos. De ahí en adelante podríamos tener información confiable sobre las compras.

Miguel Henríquez y Jeannette von Wolfersdorff (Fuente: Facebook Observatorio del Gasto Fiscal de Chile)

¿Y los organismos que manejan esta información, no se han fijado en esto?

No sé si internamente. Pero para mí es decidor que un organismo como ChileCompra o el mismo Consejo para la Transparencia (que han hecho este trabajo) tengan que recurrir a usar palabras claves, que ni siquiera han sido formalizadas en instructivos y que no responden a un proceso interno del Estado para poder identificar con certeza la información de las compras, porque ese criterio tal vez no existe.

¿Qué faltó para poder generar un orden en las compras públicas?

El liderazgo de Hacienda. Es fundamental ese liderazgo para hacer que los servicios marquen las compras realizadas con una palabra clave que establezca su relación con la emergencia. Eso no lo hemos visto.  Cuando diseñas una política pública, se establece un objetivo, una población destinataria, indicadores de cumplimiento. Si no hay un registro adecuado, no vas a poder retroalimentar con certeza si se cumplieron los objetivos o si fue eficiente. Además, se transforma en una avalancha que afecta hasta al momento de rendir los recursos.

O sea, sólo tenemos aproximaciones del gasto hecho por el Estado durante esta emergencia.

Exacto, lo que existe hoy son aproximaciones de las compras. Si el gobierno no toma una decisión sobre esto, en dos años más vamos a mirar hacia atrás y vamos a ver valores estimativos y sin certeza de cuál era la información real. Eso es lo que queremos combatir, porque no hay peor escenario que querer evaluar una política pública sin los datos necesarios. Corregir retroactivamente tiene un costo tan alto, que es prácticamente imposible de hacer.  Por eso creemos que el gobierno debiera, a través de una instancia de coordinación técnica, definir criterios estándar para que todos los organismos registren las compras e imputaciones de gastos. De ahí en adelante podríamos tener información confiable sobre las compras.

CRITERIOS DE ASIGNACIÓN AMBIGUOS Y OPACOS

Intentando transparentar los datos públicos, el Observatorio ha realizado una serie de informes sobre las compras y gastos del Estado durante esta emergencia sanitaria, buscando que el gobierno también entregue los criterios de asignación de recursos que dice Henríquez “son ambiguos y opacos”.

No han tenido buenos resultados. El ministerio de Hacienda tampoco ha seguido buena parte de las recomendaciones de la Comisión Asesora del Ministerio de Hacienda (presidida por la directora ejecutiva del Observatorio Fiscal, Jeannette von Wolfersdorff). Esa instancia, que el mismo ministerio convocó, recomendó al gobierno transparentar datos asociados a las compras públicas y a la ejecución del gasto público por Covid-19. Hasta el 17 de julio había poco avance en muchos de los ítems.

Entre los avances está una página que habilitó el Ministerio de Hacienda a mediados de abril y en la que se reportan algunos datos  sobre el gasto realizado para enfrentar el Covid-19. Se pueden encontrar montos globales de ayuda, número total de beneficiarios, el estado de situación de las tramitaciones legales y fechas clave. Pero los datos necesarios para evaluar las políticas requieren más detalle y las recomendaciones apuntaban a eso: mostrar una transparencia activa más profunda y detallada de los beneficios, donde fuera posible identificar a nivel individual, pero anonimizado, las características más específicas de los grupos de personas y empresas beneficiarias de las medidas.

“Desde que publicamos el informe de monitoreo en el Observatorio del Gasto Fiscal, se mejoró sólo en lo formal. Las medidas están mejor agrupadas e individualizadas. Por ejemplo, ya se aprecian agrupaciones que separan las medidas de tributarias, de aquellas de apoyo a la liquidez de las familias y las empresas, enumerando cada una de ellas. Incluso, se agregó en el reporte de Hacienda un documento que lista cada una de las 49 medidas que el gobierno ha llevado adelante para atender la emergencia. Pero esta información no permite hacer una desagregación suficiente para entender cómo se están canalizando y asignando las ayudas, que era el objetivo buscado por gran parte de las recomendaciones. Salvo el plan de protección del empleo (que tiene que ver con el seguro de cesantía) y el Fogape (Fondo de Garantía para Pequeños Empresarios, que tienen información con un poco más de detalle) lo único que se hace hoy es entregar información muy global de cada una de las medidas”, dice Henríquez.

La falta de transparencia es similar respecto de las compras públicas.

-Existen casos conocidos que han generado cuestionamientos, por ejemplo, el arriendo de Espacio Riesco como recinto hospitalario temporal, la contratación de residencias sanitarias y la compra al por mayor de cajas de alimentos para el programa “Alimentos para Chile”. En todas estas adquisiciones, sin duda vinculadas a la pandemia, la recomendación era la publicación no solo de los datos de los proveedores adjudicados, su modalidad de compra (licitación o trato directo), montos totales de compra y unitarios de cada partida contratada, sino que también, que se identificaran los criterios que justifican técnica y económicamente la contratación de dichos bienes y servicios en el marco de la emergencia y la población objetivo a la que va destinados. No solo estos elementos no están en la información publicada, sino que incluso no ha sido posible identificar con precisión las órdenes de compra vinculadas a cada una de las contrataciones realizadas, como es el caso de las residencias sanitarias[1].

¿En más detalle, qué es lo que se requiere para cumplir estas recomendaciones?

Veamos el caso de las medidas tributarias que incluye, para las empresas, una suspensión en los pagos provisionales, la postergación del pago de impuesto a la Renta y del IVA; y para el caso de las personas, anticipación de la devolución de impuesto y la postergación del pago de contribuciones, entre otras medidas. Las recomendaciones iban dirigidas a entregar información más desagregada de manera anonimizada. La idea es que el ciudadano sepa a qué tipo de perfil -persona jurídica y/o natural- se le está entregando beneficios, qué localización geográfica, género, tramos etarios etcétera, tienen. Esto permitiría saber si quienes reciben ayudas hoy son distintas a las personas que tenían apoyos similares antes de la crisis. Una transparencia más activa y más de cara al ciudadano permitiría entender que las instancias de ayuda del Estado están siendo utilizadas y asignadas eficientemente. Para esto nos basamos en recomendaciones de transparencia gubernamental hechos por la organización internacional de la transparencia.

¿Cuál es el peligro que esta información no sea pública?

Este escenario de emergencia puede producir espacios de mucha arbitrariedad en la asignación de recursos públicos, de mala distribución, incluso, hechos de corrupción cuando se trata de contratar empresas que van a proveer bienes o servicios para ayudar a la población. En nuestro análisis, por ejemplo, notamos que a julio de 2020 el monto de transacciones vía tratos directos se duplicó comparado con otros años. Y si bien esta modalidad de compra puede estar justificada, muchas veces se puede sobreexplotar, sino se transparentan adecuadamente las razones o criterios que definieron esa compra.

Evolución de las compras públicas del Gobierno Central según modalidad (licitaciones, tratos directos, convenios marco) al 31 de julio de cada año

(cifras en pesos reales de 2020)

En Estados Unidos se publicaron los nombres de las empresas beneficiadas de las ayudas gubernamentales. Aquí en Chile, la historia es distinta.

Claro. Allá, por ejemplo, los préstamos fueron canalizados a través de una agencia estatal, por lo que el Gobierno no tuvo problemas en transparentar quiénes recibieron estos beneficios. Hoy para el Fogape (cuyo programa permite otorgar, a través de la banca, créditos para micro y pequeños empresarios con una garantía estatal que, en teoría, presentan mejores condiciones crediticias y mayor acceso para los beneficiarios), sólo tenemos acceso a una clasificación del tamaño de la empresa y su ubicación geográfica, además de los montos globales que se han entregado a las Pymes.

UN PROBLEMA DURADERO

El Ministerio de Salud es una de las carteras con mayor relevancia social y en términos de gastos del Estado. Según su presupuesto anual actual, concentra el 20% del total aprobado por el Congreso, segundo detrás del Ministerio de Educación y antes del Ministerio del Trabajo e Interior. De hecho, hace 15 años atrás el Minsal concentraba sólo el 13,5% del gasto neto anual del Ejecutivo. Es por ello que Salud ha sido un foco de interés del Observatorio.

“Salud tiene una particularidad, no sólo porque es uno de los tres ministerios más relevantes en términos de gasto, sino también porque tiene una deficiencia estructural: todos los años en que se presupuestan sus recursos se utiliza una metodología de tendencia incremental y siempre termina gastando más de lo que se le presupuesta” dice Henríquez.

Es decir, la decisión en el presupuesto de Salud, que en su mayoría se refiere a insumos y personal, no son analizados según sus resultados. Un nudo que ha permitido que la deuda hospitalaria siga creciendo. De hecho, al comparar el presupuesto y ejecución en Salud, se ve que año a año existe un sobregasto de alrededor un 15% a nivel ministerial; y cuando se hace el foco en los servicios de salud -donde está el gasto de los hospitales- ese sobregasto supera el 25%.

“La idea no es decirles a los hospitales con menores niveles de eficiencia que se les va a reducir los recursos, sino que generar compromisos reales en la mejora de la gestión para que el gasto por paciente sea más eficiente”, sostiene el investigador.

¿A qué se debe este sobregasto?

-Hace años que no se ha querido trabajar con un reconocimiento del gasto real de los establecimientos de salud en la Ley de Presupuestos. Ese sobregasto puede tener razones, por ejemplo, en el grado de envejecimiento, la complejidad y la carga de enfermedades de la población que atiende un hospital, que hace que las prestaciones sean más costosas en el tiempo; pero el sobregasto también puede asociarse a ciertos niveles de ineficiencias. Hoy, eso, es muy difícil de medir, con la limitada información disponible. Como Observatorio, hemos hecho un llamado al MINSAL para que la información del gasto hospitalario se abra cada vez más a la ciudadanía.

¿De qué manera se puede medir la eficiencia del gasto hospitalario?

-Hoy hay 81 hospitales de mediana y alta complejidad en Chile que están suscritos a un sistema de registro de costos que se llama GRD (Grupo Relacionado a Diagnósticos). Este sistema, básicamente, ayuda a los hospitales a realizar una mejor gestión clínica y presupuestaria de los recursos para las prestaciones. Hoy este registro no es de acceso público. Los organismos fiscalizadores no acceden a esos datos que podrían dar claridad sobre los focos de ineficiencia de los hospitales.

Entonces es un problema de fiscalización…

Hace un par de años un director de Dipres, Sergio Granados, dijo ante la comisión mixta de presupuesto, que el gasto hospitalario para nosotros (la Dipres) es algo que no podemos seguir. Y eso implica que no tenemos cómo atajarlo y frenarlo. Entonces, reconociendo que en la actualidad existe algo de información (GRD), que aún es muy insuficiente, quisimos como Observatorio Fiscal abordar un primer análisis de las brechas de eficiencia del gasto de los hospitales, con el objeto de motivar un debate público respecto a su necesaria transparencia (ver nota en Pulso)

¿En qué consistió el informe del Observatorio?

Analizamos, de manera general, el gasto de grupos de hospitales que tienen similar complejidad de los casos atendidos en sus altas médicas. En ese análisis consideramos las altas médicas (egresos hospitalarios) como “la producción” del hospital. El análisis busca establecer cuan eficiente es cada hospital en su producción. El resultado muestra brechas de gasto de hasta un 90% entre el recinto más eficiente y el menos eficiente para un mismo grupo de hospitales. También identificamos que las brechas aumentan a medida que baja la complejidad de los hospitales y también conforme es menor su presupuesto. Por ejemplo, en el caso del grupo de hospitales de baja complejidad, y con el menor tamaño de recursos, destaca el Hospital San Juan de Dios de Los Andes, quien presenta un gasto por egreso equivalente menor a $ 1,5 millones. Por otro lado el Hospital San José de Melipilla, que tiene un nivel similar de complejidad y de volumen de gasto operacional, exhibe un gasto por egreso superior a $ 2,7 millones. Esto representa un 87% de mayor gasto por paciente equivalente. En número brutos, tenemos que el Hospital San Juan de Dios de Los Andes gastó -en atención cerrada en 2019- aproximadamente $ 11.152 millones, mientras que el hospital San José de Melipilla gastó estimativamente $ 12.010. El de Los Andes, sin embargo, tuvo más producción de egresos (cerca de 7.715 contra 4.447 egresos del segundo recinto.

En base a los datos analizados, se ha calculado que el potencial ahorro anual que podría alcanzar el gasto hospitalario fluctúa entre $90.981 millones y $235.167 millones anuales (entre 129 y 334 millones de USD anuales), en el caso que aquellos recintos con menores niveles de eficiencia reduzcan la brecha de su gasto por egreso equivalente respecto a la mediana (o en relación con los mejores establecimientos) de cada grupo comparado.

¿Cómo se explican estos distintos resultados? ¿es la ineficiencia la única explicación posible para esta diferencia?

Las brechas que calculamos son un primer análisis global de las diferencias en la eficiencia en el gasto hospitalario. Para determinarlas de forma más precisa, se requiere una mayor apertura del gasto para cada grupo de diagnóstico y también datos como la carga de enfermedades de los pacientes atendidos. Pese a esto, este análisis (conservador, a nuestro juicio) permite ya dar luces de la alta variabilidad en los niveles de eficiencia hospitalaria.

Sin duda puede haber múltiples factores que motiven las diferencias detectadas. En un paper publicado en 2013 por Óscar Barros[1], se determina que algunos de los factores que explican las diferencias de eficiencia estarían asociadas al nivel de vulnerabilidad socio-delictual del territorio donde atiende el hospital, al grado de programación de las intervenciones, al número de pacientes que ingresan por urgencia, o incluso, a la diversidad de los grupos GRD atendidos. No obstante, vale la pena preguntarse en estos casos: ¿cuánto pesa en estas diferencias ciertos niveles de ineficiencia en el manejo de estos recursos? Para responder esta interrogante, es que como Observatorio apelamos a una mayor disponibilidad de información clave, que ayude a determinar las causales de estas brechas y las medidas de política más pertinentes para cerrarlas.

¿Por qué crees que las instituciones son tan reticentes a entregar esta información?

No lo sé en realidad. Cuando una institución reconoce cuáles son los problemas que tiene, en este caso, por qué un hospital tiene diferencias en el gasto por paciente equivalente, versus otro, se pueden encontrar soluciones e implementar mejoras en los procesos de atención y de las altas asociadas. Aquí falta un proyecto estratégico desde el Estado para modernizar las plataformas de información que se utilizan en el sistema de salud, en el sentido de que estén integradas y soporten una mayor cantidad de procesos claves de la gestión clínica. De esta forma, estos sistemas podrán transformarse no solo en pilares de apoyo para un desarrollo más eficiente de las tareas operacionales de los recintos hospitalarios, sino que también podrían contribuir a que todos los actores claves de la sociedad aborden las políticas necesarias para mejorar la eficiencia y productividad hospitalaria. Pero la cartera de Salud vive el día a día, enfrentando las demandas de salud de la población, por lo que estas iniciativas quedan probablemente en un segundo plano de prioridad. El problema es que se ha ido acumulando en el tiempo y nadie se ha hecho cargo. No obstante, creo que un primer paso significativo que ya se podría dar en esta línea, es que algún órgano de salud – como FONASA- tome el liderazgo para publicar, con la apertura que se requiere, los datos del gasto hospitalario basado en el sistema de registro GRD. De lograrse, se abre una senda importantísima que marcará un antes y un después en lo que respecta a la transparencia en salud.

NOTAS Y REFERENCIAS

Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.

CIPER/Académico es un espacio abierto a toda aquella investigación académica nacional e internacional que busca enriquecer la discusión sobre la realidad social y económica.

Hasta el momento, CIPER/Académico recibe aportes de cinco centros de estudios: el Centro de Estudios de Conflicto y Cohesión Social (COES), el Centro de Estudios Interculturales e Indígenas (CIIR), el Instituto Milenio Fundamentos de los Datos (IMFD), el Centro de Investigación en Comunicación, Literatura y Observación Social (CICLOS) de la Universidad Diego Portales  y el Observatorio del Gasto Fiscal. Estos aportes no condicionan la libertad editorial de CIPER.