¿Cómo terminamos gobernados por mercados? Los mercados como políticas públicas y el experimento de la salud en Chile

“Los Chicago Boys convencieron a la dictadura que ellos no solo eran expertos en control de la inflación o políticas industriales, sino expertos adecuados para iniciar reformas estructurales en todas las áreas relevantes: salud, transporte, vivienda, educación, agua, energía…”, escribe el autor. Este importante texto trata de explicar cómo llegamos a ser un país “donde el mercado juega roles inconcebibles” en otros países. Sugiere que el éxito de los economistas en ser aceptados como expertos en todo, resultó central para meter la economía neoclásica en todas las políticas públicas.

Quizás uno de los aspectos más característicos de la vida en Chile hoy es la centralidad de los mercados.

No solo es una economía capitalista, sino que es un país donde el mercado juega roles que resultarían inconcebibles en la mayoría de los países con economías capitalistas en el planeta. Mercado en la educación escolar, mercado en las universidades, mercado en el transporte público, mercado en la salud, en el agua, en las pensiones…

Lo que este texto intenta es contar cómo es que terminamos acá. El argumento es que todo esto no tiene que ver con la flecha del proceso de modernización (“es así por que así es la modernidad”), ni con una dicotomía entre socialismo y capitalismo (“la alternativa a lo que tenemos sería socialismo”), ni con que esto sea el resultado de la expansión del mercado (“lo que tenemos es por que los mercados se expanden sin control”).

Lo que tenemos es el resultado de un proyecto político o de una forma de gobernar cuya idea base es que los mercados son y deben ser utilizados como instrumentos de políticas públicas. Este texto intenta contar esta historia, con especial énfasis para el caso de la salud.

Debo aclarar que lo que sigue no es el resultado de una investigación sobre el COVID-19 o sobre las reformas más recientes en el área de la salud en Chile. Es un resumen de estudios sobre los que he ido trabajando desde 2004. Sin embargo, espero que ayude a ir entendiendo mejor cómo es que el sistema de la salud en Chile funciona y reacciona.

UNA NOTA CONCEPTUAL

Antes de empezar con la historia misma, una breve aclaración conceptual.

Como muchos de los conceptos que usamos en nuestra vida social y política (por ejemplo, democracia, Estado, o neoliberalismo), el término mercado lo usamos para hablar de cosas muy distintas.

A veces, hablamos de mercado para referimos a un lugar específico. Por ejemplo, una feria, “el mercado central” o la bolsa de comercio. Otras veces, para hablar de una “industria” o un sector económico. Por ejemplo, en los diarios usualmente nos encontramos con frases como “el mercado inmobiliario sufrió una caída importante” o “esta medida busca incentivar el mercado del arte en Chile”. Economistas y sociólogas también hablan del mercado en un sentido aun más abstracto. Por ejemplo, cuando se compara al mercado con las jerarquías y las redes como distintos mecanismos de coordinación social.

Cuando decimos “el mercado de la salud” nos podríamos estar refiriendo a todos estos niveles. Podríamos hacer referencia a la interacción entre vendedores de ISAPRES y sus clientes. Podríamos referirnos a la “industria” (por ejemplo, todas las empresas que participan en la salud privada). O, podríamos usar expresiones como “salud de mercado” para comparar entre una salud que es coordinada por la competencia en oposición a una que sea organizada según una burocracia centralizada.

Todos estos niveles son sin duda relevantes. Sin embargo, para entender la historia que busco contar acá, tenemos que mover el foco de atención. Para entender el rol del mercado en la salud en Chile, no nos basta con entender lo que sucede en las relaciones de compra o venta, ni en las dinámicas de la industria, ni menos con desarrollar conceptos abstractos que capturen lo que diferencia al mercado de otras formas sociales.

Para entender cómo es que terminamos con mercados como políticas públicas tenemos que analizar historias que suceden en otros sitios: en oficinas públicas (como ODEPLAN), ministerios, discusiones legales, el parlamento y en el trabajo de los economistas en la academia. Los siguientes párrafos intentan presentar esta historia en seis pasos. No es por supuesto la historia completa. Sino que es una narrativa que se centra en seis momentos o hitos particularmente relevantes.

(Las notas y referencias de los siguientes subtítulos se pueden encontrar en el recuadro final)

PASO 1: UNA NUEVA PROBLEMATIZACIÓN: EL LADRILLO

Sitio: Chicago-PUC Santiago-Ministerios Dictadura

Como muchas otras, esta historia comienza con los Chicago Boys.

“Chicago Boys” es el nombre que se le dio al grupo de economistas chilenos que se benefició de un programa de intercambio que les financió educación de postgrado en la Universidad de Chicago. En Chicago, los economistas chilenos se encontraron con profesores como Arnold Harberger, Milton Friedman, George Stigler y Gary Becker que les enseñaron una forma muy particular de practicar la economía. De vuelta en Chile, los “Boys” terminaron influyendo no solo en la formación de economistas en el país, sino que también en las políticas públicas que tenemos hasta el día de hoy.

La historia de cómo los Chicago Boys saltaron de la academia al gobierno es larga y complicada. La versión corta es que cuando sucede el golpe de estado en 1973, los Boys ya tenían un plan de gobierno económico preparado. Este es el famoso “El Ladrillo”, que terminó siendo adoptado como un documento clave en las políticas económicas de la dictadura. Lo que los Chicago Boys trajeron era lo que podríamos denominar una nueva forma de problematizar el gobierno de los problemas públicos.

Con la economía neoclásica (esto es, la economía de principios del siglo XX), surge la idea de “competencia perfecta”. Esta es un modelo, una ficción, una imagen simplificada de la realidad económica que se usa con fines analíticos. Para poder analizar la economía matemáticamente, los economistas de la época inventan una situación ficticia donde hay actores con total información, aislados unos de otros, con precios que suben y bajan como si se tratara de un remate, y con bienes estándares. Se le llama “perfecta” porque también se asume que si todos los supuestos se dieran en la realidad, sería también la forma más eficiente de distribuir recursos.

Lo que economistas en Chicago como Friedman inician a mediados del siglo pasado es un nuevo tipo de proyecto político. Consiste en empujar reformas políticas que acerquen cada área de intervención a la idea de mercado de la economía neoclásica.

Esta es la forma de problematización (la manera de enfrentarse a la evaluación y propuesta de políticas públicas) que encontramos en El Ladrillo y los otros documentos de la época. El principio es: administración centralizada, provisión pública, juicio burocrático, son inherentemente ineficientes. Lo que hay que hacer es: introducir provisión privada, propiedad, competencia, descentralización y choice. Empujar cada área en la dirección del mercado imaginado en las aulas de Chicago.

PASO 2: DESPLAZAMIENTO

Sitio: ODEPLAN

Generalmente cuando se habla del impacto de los Chicago Boys se presta especial atención en como influyeron en la transformación de las políticas macroeconómicas. De lo que se discute menos, pero que es, al menos, igualmente importante, es que lo que los Chicago Boys lograron fue correr la barrera de lo que se asumía como el área de intervención de los economistas.

Los Chicago Boys terminaron convenciendo a la dictadura que ellos no solo eran expertos en temas hasta ese momento asumidos como áreas de conocimiento económico: control de la inflación o políticas industriales. Lograron establecerse como expertos adecuados para iniciar reformas estructurales en todas las áreas relevantes de políticas sociales. Salud, transporte, vivienda, educación, agua, energía….

Los “Boys” no eran lo que hoy entenderíamos como un experto. Hasta donde sé, nadie hizo un doctorado o investigaciones similares para estudiar en detalle cómo funciona un área como la salud (o la educación, o el agua). Lo que ellos traen es una serie de principios generales. Esto es lo que más tarde uno de los Chicago Boys de segunda generación, Cristián Larroulet, va a resumir con la frase “soluciones privadas a problemas públicos”. O, lo que otro actor clave en toda esta historia, José Piñera, denominó como “teoría económica básica”. La mejor forma de lograr eficiencia y calidad en cada área de gobierno es haciendo que cada área se acerque lo más posible a la idea de mercado en la economía neoclásica.

Mientras las reformas macroeconómicas se dirigen desde los ministerios de Hacienda y de Economía, las reformas sociales (para las cuales en la época se usó el slogan “las siete modernizaciones”) se dirigen desde la Oficina Nacional de Planificación (ODEPLAN). A diferencia del actual MIDEPLAN, que funciona como un ministerio con su propia área de intervención (políticas de pobreza, más que nada), ODEPLAN funcionaba como una oficina técnica de coordinación de políticas intersectoriales. Aquí terminó llegando la segunda generación de Chicago Boys todos bajo el liderazgo carismático de Miguel Kast.

Lo que logra ODEPLAN es impresionante. El mejor término que se me ocurre para describir esto es de un “desplazamiento” profesional masivo. Hasta ese momento cada área tiene sus propios expertos. En salud, expertos en políticas de salud y epidemiología, en educación, expertos en pedagogía y métodos de evaluación, en energía, ingenieros. Lo que hace ODEPLAN es desplazar a los expertos sectoriales y terminar imponiendo su propio diagnóstico para todas las áreas.

En el caso de la salud, estas serán las primeras reformas estructurales en el área que no son lideradas por profesionales de la salud. No hay una lógica epidemiológica o sanitaria, sino que de economistas.

Lo que las reformas buscaron era pasar de un sistema como el Sistema Nacional de Salud en el Reino Unido (que había servido como inspiración a las políticas anteriores), a uno donde se separe claramente la provisión de salud, del desarrollo de políticas en el área, y el financiamiento. Esto tiene que ver con la idea de que políticas y financiamiento no pueden privatizarse, pero si la provisión. Además, se empieza a descentralizar la provisión pública, con los centros de atención a nivel local. Si uno lo piensa, las reformas son muy parecidas a lo que se hace al mismo tiempo con la educación escolar, donde se separa el financiamiento público (el voucher), de la provisión (las escuelas municipales), de las políticas y programas (el Ministerio de Educación).

PASO 3: INSTITUCIÓN

Sitio: discusión constitucional, Ministerios

El tercer momento es lo que sucede con la Constitución del 80. Obviamente se ha dicho y escrito mucho sobre la Constitución. En términos de la historia que acá contamos hay dos cosas que destacar.

Uno, es que la Constitución no es solo un documento legal conservador, sino que neoliberal. Lo que hace la Constitución es intentar fijar, proteger de futuros vaivenes democráticos, un conjunto de principios básicos asociados con el concepto económico de mercado (Propiedad, iniciativa privada, etc.). Acá la influencia ya no es sólo de Chicago. Es muy importante también el rol de Friedrich Hayek (que visita Chile en 1977 y 1982) y de gente de lo que se conoce como la escuela de Virginia de Public Choice.

Dos, en un sentido más práctico la Constitución consolidó un nuevo tipo de instrumento de política pública. Como veíamos antes, el problema técnico de los Chicago Boys no era explicar cómo es que la competencia, la iniciativa privada, la elección, realmente lograrían hacer que cosas como educación o salud funcionen mejor. El supuesto es que son esencialmente mejores. Su problema práctico era cómo reformar cada sector hacia una situación donde haya competencia, elección, propiedad privada. Para esto era necesario construir instrumentos de políticas públicas -por ejemplo, el voucher en educación- que permitan esta transformación. La Constitución sirve para hacer algunos de estos instrumentos casi inmovibles.

En la salud el instrumento clave surge casi como un apéndice a la creación de las AFP en las pensiones. Esto me dijo alguien que siguió esta industria desde el principio: “Así que esto salió de mucha gente que se preocupó del tema y de una ley del año 81 que crea el sistema de ISAPRES, cuyo, yo diría, eje principal es el convencimiento de que la cotización de salud es de propiedad del trabajador y en la medida que es propiedad del trabajador, el trabajador tiene el derecho de derivarla a donde él quiera. Es decir, hacia el sector público, digamos FONASA, o hacia el sector privado, digamos ISAPRES. Esta precisión, de que la cotización de salud es de propiedad del trabajador, justifica el inicio del sistema” (entrevista experto, 2006).

La Constitución y las leyes posteriores instituyen el porcentaje de cotización individual obligatorio, el porcentaje del sueldo que debe gastarse en pensiones y salud, en un objeto de propiedad privada. Esta es una figura extraña. ¿Qué tan dueño es uno de algo que hay gastar obligatoriamente y no podemos usar como uno quisiera? Pero es esta extraña figura legal que está en la base de la resiliencia constitucional del sistema de pensión y de salud hasta hoy.

PASO 4: IMPROVISACIÓN

Sitio: Ministerio de Salud-ISAPRES

Luego de la Constitución tenemos un nuevo tipo de organización de la salud en Chile. El Ministerio de Salud tiene un rol de control y elaboración de políticas. La parte financiera se divide en un sector público (FONASA) y un sector privado (las ISAPRES). La oferta de salud se separa en hospitales privados, hospitales públicos que dependen del Servicio Nacional de Salud, y de consultorios locales.

Lo que hay es una reformulación completa de los roles esperados de los distintos actores en el sistema y los distintos actores tienen que ir encontrando como arreglárselas en el nuevo contexto.

Los usuarios empiezan a ser gobernados como si fueran consumidores. Tu responsabilidad es elegir, y los sistemas de seguro de salud, FONASA y las ISAPRES se asumen como en competencia por los clientes. Lo público no es lo común, un seguro que se supone debería cubrir a todos, es un tipo de organización en competencia con lo privado. A su vez, hay competencia a nivel de las prestaciones. Ya que incluso si alguien es usuario de FONASA podrá elegir entre centros de atención públicos o privados. Como todos saben en Chile, jugar este rol de consumidor de salud no es nada fácil.

Para los y las médicos, todo esto de a poco va a ir cambiando mucho su práctica. Hasta ahí la práctica privada era más o menos una relación directa entre médicos (u hospitales administrados por médicos) y pacientes. Las ISAPRES se instalarán como un mediador, y, con el tiempo, se transformarán en conglomerados que controlan todo el proceso de salud privado.

Para los hospitales y el sistema público, esto significa que de a poco se van a ir quedando sin clientes de los hogares más ricos. Las ISAPRES terminan concentrándose en los hogares con más ingresos. Lo que a su vez implica que los mismos médicos o personas con mayor influencia política, dejan de ser pacientes públicos.

Las ISAPRES mismas tienen que empezar a inventar su negocio. Esto – según la filosofía de la época– no estaba planificado. Se suponía que la competencia terminaría por consolidar los mejores modelos en la práctica. Para las empresas, implicó ir aprendiendo de otras cosas. Por ejemplo, en Chile no existe la educación de “actuario”: actuarios son los expertos a cargo de establecer los precios de los seguros de acuerdo con la evaluación estadística de los riesgos esperados de la población asegurada. Como en Chile no había, tuvieron que importar los actuarios de Argentina donde es una de las carreras de lo que en Chile se conoce como Ingeniería Comercial.

A su vez, en esta época el negocio demoró en consolidarse. Esto implicó ayudas y colaboración de la industria con el gobierno. Esta cita con alguien que trabajó en las ISAPRES en los comienzos lo resume bien: “en el Segundo año casi quebramos […] Así que fuimos a tocar la puerta al gobierno […] Ahí los interlocutores eran Kast, Büchi, y de Castro […] Ellos eran tecnócratas, así que entendían el problema inmediatamente. Discutimos nuestros asuntos y llegamos a soluciones rápidamente”.

Así, por ejemplo, se decidió cambiar la regulación de una cotización obligatoria de 4% a 7%. En este período también se permite que las ISAPRES tengan lo que en la época se conoce como “planes sin útero”. Planes de salud que no cubran los costos de embarazo. Un término que resume este momento es “improvisación”. Es un trabajo colectivo entre gobierno e ISAPRES por hacer que el nuevo mercado no se caiga.

PASO 5: NUEVA FORMA DE PROBLEMATIZAR: GOBERNAR CON LAS FALLAS DE MERCADO

Sitios: superintendencias

Cuando se pasa de la dictadura a la democracia, como sabemos, no hubo simplemente una vuelta a las políticas pre-1973. Hoy la salud sigue organizada como quedó con la dictadura, lo mismo estructuralmente con las pensiones, la educación, el agua, etc. Esto no implica que no haya habido cambios.

A principios de los 90s, las ISAPRES ya eran una industria grande que administraba el 7% de cotización de los hogares más ricos del país. Como Chile era un experimento global de privatización, con la transición a la democracia, llegaron fondos de distintas instituciones internacionales para financiar estudios que evaluaran la experiencia hasta el momento.  Estos estudios ayudaron a consolidar un nuevo tipo de experto, economistas de la salud, quienes traen un nuevo tipo de “diagnóstico”.

La sensación era de descontento. Los hospitales públicos estaban en muy malas condiciones y había muchos casos de malas prácticas asociados a las ISAPRES. Lo que los estudios de la época hicieron fue intentar explicar el descontento económicamente. Estos estudios trajeron un cambio en el tipo de conocimiento económico. Si los Chicago Boys comparaban entre una burocracia centralizada y el mercado ideal, lo que estos economistas de los 90s hacen es comparar entre la situación del mercado de la salud y un mercado perfecto. El típico diagnóstico de esta época es que “las ISAPRES y FONASA no son un mercado como cualquier otro. Deben analizarse a partir de las “fallas de mercado” que son características de los seguros de salud, por ejemplo, “selección adversa” y “riesgo moral””.

Más generalmente, lo que hay en este momento es un nuevo tipo de concebir el gobierno. Podríamos resumirlo como una transición de una situación donde el rol del gobierno era “crear las condiciones para que los mercados traigan las mejores soluciones”, a un gobierno donde se asume que “para que los mercados funcionen como soluciones a problemas públicos, es necesario identificar y regular las fallas que caracterizan a los mercados en cada sector”

El nuevo tipo de figura institucional que se empieza a reproducir en casi todas las áreas son las superintendencias que pasan a ser algo así como el brazo profesional de los economistas expertos en políticas sociales.

PASO 6: POLÍTICA COMO DISEÑO Y REPARACIÓN DE MERCADOS

Sitio: el parlamento.

Las reformas desde los 90s, entonces, no se orientan a deshacer las políticas de mercado de la dictadura. Se orientan a la reparación de los mercados.

Las reformas empiezan a intentar reparar las fallas que caracterizarían a la salud como mercado. El tipo de medidas para el sector de las ISAPRES es de vigilar que las instituciones cumplan lo que dicen, otorgar información para ayudar en la elección de los usuarios, y, de a poco, ir pasando de un mercado con miles de “planes” diferentes, a uno donde el regulador empieza a estandarizar el tipo de planes de salud.

Quizás la reforma más importante de la época es el AUGE “Acceso Universal con Garantías Explícitas”. El AUGE no pretende cambiar estructuralmente la organización del sistema de salud en Chile. Lo que hace es intentar estandarizar. Producir una lista de eventos médicos importantes y asegurar un tratamiento y costos estándares para estos eventos. Lo que sí hay es que, a diferencia de las reformas de los 80s, el AUGE es una reforma orientada por principios sanitarios, no de economía.

Una historia interesante durante estas reformas fue la discusión en el parlamento sobre cómo financiar el AUGE. La propuesta del gobierno era crear un fondo solidario. Una especie de fondo común que se financiaría con partes de las cotizaciones obligatorias de todos los usuarios. Esto requería apoyo en el parlamento. Sin embargo, cuando empieza la discusión, senadores de derecha cuestionan la constitucionalidad de la medida. A su juicio, sacar parte de la cotización obligatoria para este fondo común implicaría una expropiación indebida de la propiedad privada de la cotización garantizada por la Constitución.

Esto es una figura extraña: la cotización de salud no es como las pensiones que uno podría pensarla como una especie de cuenta de banco. La cotización de salud es siempre solidaria. Se gasta solo si uno se enferma. Supongo que, para evitar ir al Tribunal Constitucional, el gobierno cambió de foco y terminó financiando el AUGE con un aumento de un punto del IVA. Las ISAPRES por su parte aceptaron un fondo solidario entre ISAPRES pero que no los combinara con el sector público. Es como si lo privado a veces fuera la propiedad de la cotización, y otras el “sector privado”.

Acá termina lo que he investigado sobre esta área. Obviamente, esto no significa que la historia se acabe ahí. Hay varios desarrollos posteriores que no he seguido de cerca pero que son importantes. Algunos ejemplos: aparece un nuevo tipo de conflicto, empresas que asesoran legalmente a clientes para que puedan protestar por las alzas de precios en sus planes de salud; y parece haber un creciente arriendo de “camas privadas” y de instrumentos (máquinas, respiradores) con financiamiento público, enredando aún más ambos sectores.

CONCLUSIÓN

¿Qué aprendemos de todo esto? Cinco puntos que propongo subrayar.

Primero: el rol de mercado en la salud y más generalmente en las políticas públicas en Chile no tiene mucho que ver con el capitalismo en sí. Lo que tenemos (como dicen los cientistas políticos) es una “variedad de capitalismo” muy extraña. Mientras la mayoría de los países capitalistas no usan mercados como políticas públicas en áreas como salud, educación o pensiones, en Chile sí.

Segundo: todo esto no es simplemente sobre la expansión “del mercado” como si el mercado fuera una masa que se va comiendo todo lo que encuentra. Esta es la historia de un proceso político que transformó la forma de hacer políticas públicas en Chile. Este proceso terminó por juntar como es que los economistas se imaginan los mercados y la organización práctica de áreas de políticas públicas en Chile. Si bien este fue un proceso político, se expandió desde las oficinas de ODEPLAN, nunca fue democrático.

Tercero: los gobiernos de la Concertación introdujeron importantes cambios, pero no cambiaron el principio fundamental. Lo que tenemos es una variación de un gobierno donde se espera que los mercados funcionen solos, a uno donde se asume que mercados requieren de expertos e instituciones especializadas como las superintendencias para ayudarles a funcionar bien.

Cuarto: todo esto no significa que ahora las áreas donde los mercados funcionan como instrumentos de políticas públicas funcionen como se imaginan los economistas que deberían funcionar. La realidad que las reformas han ido generando es mucho más complicada. Es esa realidad la que le toca navegar a todos los que sufren las reformas. Como navegar el sistema escolar, los créditos estudiantiles, el agua privatizada, el sistema de transporte público, la salud, es una tarea que de verdad nadie sabe cómo hacer bien, y le queda a cada hogar o familia dar con las mejores tácticas y prácticas de cómo arreglárselas.

Quinto: Como ha demostrado el COVID, no existe una organización que permita administrar el sistema de salud en Chile como un todo. El ministerio sigue a cargo de generar políticas, FONASA e ISAPRES compiten por distribuir recursos, y Superintendencia de Regulación, pero no hay un sistema que sea capaz de administrar y decidir centralmente. La Salud en Chile no es una organización. Es ingobernable por diseño.

NOTAS Y REFERENCIAS

Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.

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