El COVID-19 ha hecho que muchas familias teman que sus parientes con patologías crónicas avanzadas, con discapacidad, adultos mayores y otros, podrían no ser atendidos ante el colapso del sistema sanitario. Justamente, para evitar ese colapso había que aplanar la curva, argumentan las autoras. No se logró y hoy los equipos de salud deben definir quién accede a los recursos escasos, en un contexto de segregación social y de alta desconfianza en las instituciones. Esta columna aborda los principios éticos que deben considerar los equipos médicos. Las autoras destacan que la decisión no se enmarca solo en la relación médico-paciente sino en la relación médico-comunidad, lo que implica promover la igualdad entre las personas.
Estos meses de pandemia nos han tenido sumidos en esta especie de letargo, en que pareciera que hemos vivido un siglo de confinamiento, al tiempo que nos asombramos de estar ya en mitad del año de esta realidad distópica, en que un virus ha abierto las grietas de nuestra sociedad global.
La humanidad de cara a la pandemia se ha visto confrontada de la manera más dramática a aquella fragilidad y vulnerabilidad identitarias que ha buscado frenéticamente negar, y ha sido expuesta indefectiblemente al fracaso de los sistemas construidos (y defendidos) en base al individualismo, la competencia y el libre mercado, cuyas inequidades insondables han constituido las condiciones de mayor riesgo para la propagación de la pandemia. Así, las fallas estructurales de nuestro sistema han facilitado la crisis sanitaria mundial, corriendo el velo que invisibilizaba u ocultaba (¿o normalizaba?) muchas de ellas.
Por sobre la vulnerabilidad antropológica, se encuentra aquella otra que está dada por condiciones biológicas, económicas, sociales, etc. y que pone aún más en riesgo la autonomía de las personas y la consecución de su propio proyecto vital. Estas limitaciones a la autonomía están determinadas en gran medida por las posibilidades de desarrollo que cada una de las sociedades y los Estados garantizan para especiales condiciones de vulnerabilidad, como personas adultas mayores, con discapacidad o necesidades especiales, en situación de pobreza, con enfermedades crónicas etc. Porque, como plantea la Dra. en filosofía Lydia Feito, de la vulnerabilidad como condición intrínseca emana el mandato moral de respeto a la integridad de las personas, y de él, el deber ético de cuidado. Sin embargo, este cuidado no es aquel edificado en clave paternalista o subsidiaria, sino aquel cuidado del otro que no sólo no entorpece su autonomía sino que se compromete con el favorecimiento activo del desarrollo de su autonomía amenazada, por lo que no constituye un acto de caridad o benevolencia, sino un acto de justicia.
Sociedades que valoran la autonomía y la autosuficiencia consumadas, no han puesto el foco de sus esfuerzos en la protección y cuidado de esos vulnerables quienes son hoy los más afectados por el Covid-19: personas mayores con bajísimas jubilaciones, muchas en residencias de larga estadía, otras tantas en abandono, personas que viven en condiciones de hacinamiento o que para subsistir deben salir de sus casas incumpliendo la norma sanitaria de distancia social y confinamiento, personas con enfermedades crónicas avanzadas en un contexto socio económico que limita el acceso a la salud, a una alimentación saludable, a condiciones dignas de habitación, laborales, etc.
Países como el nuestro, que fuimos testigos de la crisis y los peaks de contagios y muertes en Europa, pudimos abrir algunas semanas antes el análisis y la discusión respecto a las problemáticas que ya estaban enfrentando países como Italia y España, en relación al tipo de decisiones que estaban debiendo tomar en un escenario donde las necesidades clínicas de la población estaban superando con creces los recursos sanitarios disponibles. De alguna manera, nos encontrábamos en la antesala de la realidad que nos aguardaba si no lográbamos aplanar la curva de contagios, como finalmente terminó sucediendo a pesar de las predicciones exitistas.
De las problemáticas posibles, aquella probablemente más temida por autoridades y profesionales de la salud es la llamada “el dilema de la última cama”, que ha sido objeto de numerosos debates, columnas, seminarios, documentos y artículos científicos, pero que, sobre todo, continúa estando al centro del miedo de los grupos de mayor vulnerabilidad frente al Covid-19.
La pregunta por los criterios de priorización, la duda de quiénes serán o no considerados para el ingreso a unidades de cuidados intensivos y a recursos como la ventilación mecánica, el temor por el valor social de la propia vida, la desconfianza entre la atención y posibilidades otorgadas a pacientes de mayores recursos en desmedro de aquellos en una posición de desventaja socioeconómica y otros, inundan a las personas consideradas en riesgo y a la opinión pública.
El desafío de la escasez es habitual dentro de la práctica clínica, pues los recursos destinados a los sistemas de salud siempre son limitados en relación a las necesidades. Sin embargo, lo que antes de la pandemia se hacía escaso, hoy se hace crítico por la alta demanda de pacientes graves debido a Covid-19.
De las problemáticas posibles, aquella probablemente más temida por autoridades y profesionales de la salud es la llamada ‘el dilema de la última cama’.
Esta problemática debe ser analizada desde, al menos, dos perspectivas: la primera es el marco clínico-técnico. La asignación de un recurso técnico determinado debe considerar la utilidad y el beneficio que tendrá dicha intervención, tratamiento y/o medicamento para ese paciente en particular, según la mejor evidencia científica disponible. Para ello, el criterio del equipo médico y su experiencia será fundamental para evitar otorgar una terapia fútil, que podría causar mayor sufrimiento que la misma enfermedad, extendiendo la agonía del paciente, sin garantizar una mayor sobrevida, ni menos aún una calidad de vida deseable. Desde un punto de vista ético este tratamiento sería desproporcionado y maleficente para el paciente.
La segunda perspectiva, surge ante dos o más pacientes, con similares criterios técnico-clínicos que requieren el beneficio de una cama crítica, cuando se dispone de una de ellas, situación que correspondería al llamado “dilema de la última cama”. Entonces, surgen los cuestionamientos éticos y los criterios morales para asignar este recurso, pues en ese escenario, se deben analizar valores y principios que siempre han estado presente en la práctica médica, pero que ante esta situación se ponderan diferente, pues se traslada el foco de una ética clínica y sus valores (la relación médico-paciente basada en el no abandono del paciente, el alivio del sufrimiento y el respeto a sus preferencias) a una ética de salud pública (relación médico-comunidad basada en promover la igualdad entre las personas, la equidad en la distribución de riesgos y beneficios y la protección de la salud colectiva).
Desde ahí surgen varias teorías filosóficas que argumentan desde una visión de oportunidad (el primero que llega es el que se beneficiará), lo que se ha evitado en esta pandemia porque iría en contra del principio de justicia[1]; hasta un marco utilizado hoy, en el que se busca salvar a la mayor cantidad de vidas posibles (máximo beneficio para el mayor número de personas) y maximizar los años-vida, basado en el criterio de priorización de quienes, dada su condición global de salud y contexto, tendrían mayores posibilidades de supervivencia.
Los criterios de priorización son primariamente clínicos (técnicos) y se basan, como mencionamos, en la condición general y posibilidades de recuperación del paciente. Los criterios éticos tienen por objetivo orientar la toma de decisiones de alta carga moral y evitar discriminaciones arbitrarias basadas en edad, etnia, género, nacionalidad, condición socioeconómica, situación de discapacidad, etc., garantizando el trato igualitario y el respeto por la dignidad de las personas. Lo que se debe aclarar a la sociedad es que, independiente de los criterios a utilizar, las decisiones deben centrarse en el beneficio de las personas, sin olvidar el deber de cuidar, el alivio del sufrimiento y el respeto por los derechos y la voluntad de los pacientes.
Ahora bien, no podemos olvidar que además de no existir, hasta ahora, un tratamiento específico contra la infección del virus SARS COV 2, la desigualdad y los factores estructurales de vulnerabilidad que afectan la salud continúan explicando la menor sobrevivencia de las personas: los ingresos económicos, la educación, el género, la etnicidad, el barrio donde habitamos, determinan la calidad y cantidad de años vida.
Los determinantes sociales de salud condicionan las respuestas individuales para hacer frente a una enfermedad y constituyen un marco integral que no se reduce a la explicación monocausal del Covid-19. Por lo tanto, es imperativo que los sistemas de salud, en conjunto con otras carteras de servicio, enfoquen sus esfuerzos en intervenir los determinantes sociales que emergen desde la profundidad de la sociedad y que nos enrostran las habituales desigualdades existentes desde antes de la pandemia, pues la promoción y la prevención son aristas tan o incluso más importantes y de mayor impacto que la cantidad de camas hospitalarias o los ventiladores mecánicos disponibles. Éstas también se relacionan con la responsabilidad gubernamental de asegurar la universalidad de acceso al sistema de salud, de garantizar bienes esenciales para toda la población, como también exigir la responsabilidad cívica de velar por el bien común, aún en desmedro de las libertades individuales que temporalmente se ven restringidas como es en el caso de la crisis sanitaria actual, donde los grupos vulnerables son los que menos posibilidades de cuidarse poseen.
Así, la priorización de recursos escasos debe considerar criterios tanto técnicos como éticos, promoviendo la universalidad e igualdad de acceso, la equidad y la justicia distributiva, lo que constituye el foco de la ética de la salud pública. Por este motivo, sociedades científicas, comités de expertos y la Comisión Asesora de Ética Asistencial del Ministerio de Salud de Chile, como ente independiente, elaboraron un documento con recomendaciones para los Comités de Ética Asistencial del país, cuyos principales lineamientos contribuyen a aplicar los principios éticos irrenunciables para una práctica médica basada en valores y cuyos principios fundamentales dicen relación con: el principio de no abandono del paciente (aunque sea necesario aplicar criterios de racionamiento debido a la emergencia sanitaria, la escasez de recursos no puede llevar a renunciar al deber de cuidado de todo paciente), el principio de equidad (los criterios para la toma de decisiones para distribuir recursos sanitarios escasos deben ser aplicados a todos los pacientes, sean o no enfermos con COVID-19, y deben tener en cuenta especialmente a las poblaciones más vulnerables), el principio de no discriminación arbitraria (los procesos de toma de decisiones no pueden conducir a discriminaciones arbitrarias por motivos de etnia, nacionalidad, situación socioeconómica, sexo, orientación sexual, identidad de género, edad, discapacidad, u otros motivos que carezcan de una justificación razonable), el principio de transparencia y confianza (los procesos de toma de decisión deben ser lo más inclusivos posibles, transparentes, fundamentados en la evidencia, deliberados de manera consistente y colaborativa entre los profesionales que intervienen, y adaptados a las circunstancias), el principio de protección al personal sanitario (se debe garantizar, por razones éticas de reciprocidad, el cuidado y protección de los trabajadores de la salud, quienes, en la emergencia sanitaria, asumen mayores riesgos de por cumplir con el deber de cuidar a la población) y el principio de responsabilidad y colaboración en la organización sanitaria (los profesionales de la salud, en estas circunstancias de emergencia sanitaria, deben tener especial celo por un actuar responsable en el trabajo colaborativo, que exige el apoyo de unos con otros, pedir la opinión de profesionales más experimentados, el soporte de los Comités de Ética Asistencial, y compartir de manera diligente y apropiada la información).
Los conflictos éticos que emergen de la escasez de recursos en el contexto clínico representan una realidad compleja, no representada por el “dilema de la última cama”, concepto que tiende a confundir a la población, ya que induce a pensar en una situación binaria, en la que existiría sólo un tratamiento y escenario posible, y en la que se piensa en el beneficio de un paciente y en el abandono de otro, por no contar los recursos necesarios. En la práctica, los equipos de salud se han preparado para ofrecer alternativas que sean adecuadas a la necesidad de cada caso, por lo tanto, la menor oferta de camas críticas, jamás implicará (o debiera implicar) el abandono del paciente, más bien, se adecuan las terapias y se ofrecen otros tratamientos y medidas. Así, como hemos explicado, si el paciente no se beneficiara de, por ejemplo, ventilación mecánica, porque ésta le pudiera causar aún más sufrimiento, sin probabilidades de supervivencia (además de estar utilizando un tratamiento fútil para él, pero que pudiera salvar la vida de otra persona), el paciente debe recibir cuidados paliativos de calidad, tratamiento que también se otorga en base a la mejor evidencia científica disponible y que tiene por objetivo aliviar el dolor y síntomas derivados de la enfermedad, brindar medidas de confort y de acompañamiento psicológico para aliviar el sufrimiento y favorecer una muerte digna y en paz, lo que también constituye uno de los fines de la medicina.
NOTAS Y REFERENCIAS
[1] Ello pues podría suceder, por ejemplo, que se atendiera primeramente a personas menos graves.
Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.
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Como articulo de opinion esta bien, pero carece de respaldo. Es un articulo de las cosas obvias. El paciente que va a morir, se le da una muerte digna y el pqciente que se puede salvar se buscan todos los recursos para salvarlo... es como logico que un medico buscaria eso. Por otro lado, habla de generalidades, como por ejemplo que las personas de altos recursos son beneficiados, a diferencia de los de escasos recursos. En relacion al covid, lo veo dificil porque en los hospitales no se discrimina por los recursos y las clinicas estan viendo muy poco covid y los casos graves igual los derivan al hospital. Demuestrame con datos que la gente con menores recursos fallece en mayor cantidad de covid que las personas con altos recursos o que se enferman mas. ¿Cual es el rango de dinero de alguien con altos recursos?. Eso fue una opinion sin siquiera un dato. Tambien habla que los recursos son escasos y despues dice que deberia haber igualdad y acceso para todos. Si son escasos, entonces que propuesta hay para que alcance para todos?es facil tirar frases para el bronce, pero sin proponer formas de optimizar los recursos. Todos los dias antes de la pandemia al menos ingresaban inmigrantes con derechos a salud ocupando obviamente recursos de salud y reduciendo estos recursos tambien para los demas, pero de eso tabu hablar porque iria en contra de la dignidad humana. El medico que escribio esto, no creo que proponga por ejemplo disminuir su sueldo a la mitad para ayudar que esos recursos escasos aumente y pueda ser repartido con mayor igualdad. Menos los politicos que ni siquiera se han bajado el sueldo. Entonces al final del dia, nos damos cuenta que todos somos unos asegurados, que hablamos de hacer cuarentena cuando tenemos trabajos asegurados y que pensamos realmente de manera individual y le damos la razon al libre mercado que se mueve en la misma logica.
