De vuelta al colegio ¿cerramos o mantenemos abierto el paracaídas?

La decisión del gobierno de reabrir las escuelas, pospuesta para mayo, se apoya en un documento del Consejo Asesor que plantea que la suspensión de clases no sería tan efectiva para el Covid-19 como lo fue en el caso de la influenza. En esta columna de opinión el autor sugiere no sobreinterpretar las palabras del Consejo, pues tras analizar y explicar los estudios que éste tuvo a la vista estima que “no es posible concluir que el cierre de colegios no esté contribuyendo a contener la pandemia”. Cree que no es el momento de cerrar ese paracaídas.

Si algo importa en el mundo científico es identificar correctamente las causas de los fenómenos. De eso depende el avance del conocimiento. Pero tomar decisiones de política pública no siempre puede esperar que esa evidencia llegue. En el caso de SARS-COV-2, los gobiernos de todo el mundo han debido improvisar con diferentes tasas de éxito frente a un fenómeno que aún no comprendemos. Y si bien la ciencia trata de avanzar rápidamente, las urgencias de tomar decisiones difíciles no permiten esperarla. Viendo como la pandemia avanza, los gobiernos han abierto paracaídas de todo tipo para amortiguar la caída. Y saben que, en algún momento, deberán cerrarlos para que la sociedad despliegue nuevamente sus energías.

Uno de esos paracaídas que en algún momento tendrá que cerrarse es el que mantiene a las comunidades escolares a distancia. De acuerdo a lo planteado por el Presidente el 19 de abril, ello debería ocurrir gradualmente durante mayo. Como investigador, pero sobre todo como apoderado de una comunidad escolar, me interesa de sobremanera entender bien este tema porque en mi familia deberemos tomar decisiones si es que las clases presenciales retornan luego. Y mi inclinación natural es ir a ver qué evidencia tenemos para tomar esas decisiones.

Ya sabemos, por las cifras de Chile y del mundo, que esta pandemia no genera riesgos de salud elevados en los menores de edad. Por ende, las preocupaciones del retorno a clases no están principalmente en los efectos que pueda tener la pandemia en nuestras hijas e hijos, sino más bien, que el virus se siga transmitiendo mediante ellos; o bien, que otras actividades necesarias para que haya vida escolar (tales como desplazamiento de adultos, mayor uso de transporte público, etc.) aumenten la probabilidad de contagio ¿qué hacemos entonces, cerramos el paracaídas o no? Y si decidimos hacerlo, ¿quiénes son los que corren más riesgo de caer al vacío? Parece de toda lógica y ética plantearlo claramente (al respecto, véase la columna de Felipe Cabello aquí en CIPER).

El mismo domingo 19 de abril, en el programa Mesa Central de Canal 13, el ministro de salud Jaime Mañalich dio algunas pistas de la visión del gobierno en esta materia. El ministro indicó que, al parecer, la evidencia muestra que las medidas de suspensión de colegios no serían tan efectivas frente a esta pandemia como se pensaba (ver entrevista a partir del minuto 19). Además, sugirió que la política del gobierno en este tema, como en otros, estaba concordado con el consejo asesor Covid -19 (ver entrevista desde el minuto 10.30). El ministro indicó que, al parecer, la evidencia muestra que las medidas de suspensión de colegios no serían tan efectivas frente a esta pandemia como se pensaba y se refirió a los documentos del consejo asesor COVID-19.

El consejo asesor pone a disposición de la ciudadanía los documentos a los que hizo referencia el ministro (ver aquí). Si usted busca la minuta del 14 de abril verá el resumen de la discusión del consejo asesor sobre la reapertura de clases. En dicha minuta, el consejo efectivamente plantea que la evidencia científica sugiere que el cierre de colegios no sería tan efectivo en la presente pandemia como lo fue en el caso de la influenza.

En las siguientes líneas voy a hacer una crítica a esa aseveración. O, si prefiere, un llamado a no interpretar ligeramente la afirmación que hizo el consejo porque ello puede llevar a tomar malas decisiones. Como voy a hacer un comentario crítico, deseo primero ser bien preciso en lo que dice y no dice el consejo asesor. Partamos por ahí.

Textualmente indica el consejo: “la dinámica de transmisión de la epidemia por coronavirus parece ser diferente a la de influenza; de hecho para SARS-CoV-2 se reporta globalmente un rol menos importante en la transmisión en niños, aunque aún con muy poca información, y al mismo tiempo, la expresión clínica en niños es menos sintomática y severa que la de adultos” (Consejo Asesor 14/04/2020, página 1).

Junto con ello, el consejo asesor tuvo el cuidado de remarcar tres ideas adicionales en ese documento: a) plantear las condiciones epidemiológicas, asistenciales y de prevención que deben tomarse para la reapertura de establecimientos; b) indicar los efectos adversos de no hacerlo manteniendo un cierre prolongado de los establecimientos educacionales tanto en la posibilidad de nuevos brotes, otros efectos colaterales de salud, precarización del empleo, entre otros; y, por último, c) hacer la prevención que la historia de esta pandemia está en desarrollo y, por ende, las recomendaciones pueden modificarse al considerar nuevos antecedentes.

¿En qué evidencia el consejo asesor basa su juicio? [Nota: si no desea ver los detalles, hago un resumen en la sección final]

FUNDAMENTOS CONSIDERADOS POR EL CONSEJO

Al final del documento aparecen los artículos en que se basaría el juicio del consejo. Se trata de doce documentos, de ellos, seis son trabajos recientes que tienen alguna información pertinente al virus que ha provocado la actual pandemia (artículo 1, artículo 2, artículo 3, artículo 4,artículo 5 y artículo 6) y los otros seis contienen antecedentes para epidemias previas como la influenza y el SARS.

Dos de los artículos (el 1 y el 2) son poco relevantes respecto del retorno a clases propiamente tal aunque igual pudieran ser relevantes para el conjunto de temas que cubre la minuta del consejo asesor. El artículo 1 es un estudio de física aerodinámica focalizado en la distancia social. Básicamente plantea que la distancia de 1 metro a 1,5 metros de separación que se ha recomendado ampliamente sirve cuando estamos quietos, pero en movimiento las distancias deben ser mayores. El artículo 2 es una carta publicada el 24 de marzo en la prestigiosa revista BJM pidiendo hacer test masivos con urgencia en Escocia y Gales.

Los artículos 3 al 6 sí contienen información más focalizada a lo que nos convoca. El artículo 3 es una guía de la UNICEF dirigida a la comunidad escolar con guías y mensajes para buenas prácticas de prevención, detección y tratamiento de casos de COVID-19 en el contexto escolar, pero no reporta evidencia sobre la pertinencia o no de reabrir escuelas.

El artículo 4 es un manuscrito que todavía no pasa por revisión de pares y tiene un título muy sugerente: “Little Risk of the COVID-19 Resurgence on Students in China (outside Hubei) Caused by School Reopening”. Pero ya en el resumen los autores advierten que el artículo no presenta evidencias de que exista bajo riesgo, sino más bien proponen una estrategia de reapertura de escuelas para que el riesgo sea bajo (“School reopening has not yet started in China…We attempted to quantitatively evaluate the risk”).

El trabajo entiende a las pequeñas localidades como islas inconexas y estima el riesgo que un profesor contagiado transmita el virus a sus estudiantes. No considera el contagio entre estudiantes, entre familias y/o el que los estudiantes pudieran estar contagiados desde antes; tampoco considera los estudiantes universitarios y asume que no hay traslados entre localidades por lo que no se importan casos hacia cada localidad. Bajo esos supuestos (heroicos, a mi juicio), el estudio toma la información de contagios en China por localidad (excepto la región donde partió la pandemia, Hubei) y estima que su estrategia tiene un bajo riesgo de contagio desde profesores hacia estudiantes.

El artículo 5 fue publicado bajo revisión de pares en la prestigiosa revista The England Journal of Medicine el 18 de marzo y presenta evidencia de contagio de SARS-COV-2 en menores de edad. Pero lejos de apaciguar temores, en mi opinión, llama a la alerta. Los autores hicieron tests para la detección del virus en menores de edad en el único hospital de Wuham que fue destinado para ese propósito. Se trata, por lo tanto, de una buena muestra. En su estudio incluyen a todos los menores de edad que fueron examinados entre el 28 de enero y el 26 de febrero. Un total de 1.391 niños. Sus resultados indican que 171 de ellos (el 12.3%) tuvieron el virus y 27 de ellos no presentaron ningún síntoma (es decir el 15.8% de los menores con coronavirus ni siquiera se enteran). Los autores plantean la advertencia natural en este caso: “Determination of the transmission potential of these asymptomatic patients is important for guiding the development of measures to control the ongoing pandemic.” (El estudio del potencial de trasmisión de los pacientes asintomáticos es importante para el desarrollo de medidas para controlar la pandemia en curso).

Finalmente, el artículo 6 es quizás el más importante porque es citado expresamente en la minuta del consejo asesor. Se trata de una revisión exhaustiva en la literatura médica mundial buscando evidencia que permita saber si las políticas de suspensión de clases presenciales inciden o no en contener epidemias. Fue publicado el 6 de abril en The Lancet, otra revista prestigiosa bajo supervisión de pares. En el resumen, el artículo sostiene que tras su revisión no encuentran evidencia y hacen un llamado a los hacedores de política a considerar otras políticas de distancia social distintas al cierre de colegios. Hasta ahí, todo parece claro y contundente. Revisemos el estudio.

Los autores logran identificar 16 artículos en la literatura que vinculan cierre de escuelas y epidemias. De los 16 documentos, sólo 6 se refieren al SARS-COV-2, los otros son sobre epidemias previas. De los seis, ninguno es todavía un artículo con revisión de pares.

Sólo cuatro de los artículos analizados (dos con datos de China y dos con datos de Hong Kong) presentan evidencia empírica. Los autores indican que no es posible saber el efecto que tuvo el cierre de escuelas porque esa medida se tomó al mismo tiempo que otras medidas. No obstante, para cada uno de los estudios, los autores señalan que los paquetes de medida en su conjunto sí sirvieron para contener la pandemia. Es decir, a diferencia de lo que plantean en el resumen, no es que el cierre de las escuelas no tenga impacto, es que no saben si lo tiene o no porque en China y en Hong Kong abrieron todos los paracaídas al mismo tiempo y la pandemia se detuvo, sin que puedan afirmar cuál de ellos los salvó del desastre.

Los otros dos artículos no presentan evidencia empírica. Son modelos predictivos. Uno de ellos usa datos de Wuham para modelar los impactos sobre distanciamiento social. Según ese modelo, la medida de cerrar escuelas sí tendría impacto para reducir contagios. Los autores cuestionan, sin embargo, que el modelo no compare el impacto con el que tendrían otras medidas de distanciamiento social. El otro modelo fue desarrollado para Inglaterra y aparece explícitamente comentado en la minuta del consejo asesor. En ese modelo se plantea que el cierre de escuelas reduciría la letalidad del SARS-COV-2 en porcentajes menores (2 a 4%) y, por tanto, serían medidas insuficientes por sí solas.

Por último, el informe del consejo asesor, también destaca otros contenidos del artículo 6. Por ejemplo, dice la minuta: “En el área metropolitana de Seattle, el cierre de colegios redujo en un 5-6% la infección”. No obstante, la redacción de esa parte de la minuta lleva a confusión, porque la evidencia que cita sobre Seattle es de 9 virus respiratorios en el invierno de 2019, no de la actual pandemia.

Entonces, ¿qué se sabe de la relación entre cierre de escuelas y propagación del SARS-COV-2?

No mucho. Tenemos evidencia de la ciudad donde se inició la pandemia (Wuham) que sugiere que 12 de cada 100 menores de edad que ha estado en contacto con alguien contagiado también está contagiado. Y del total de esos menores contagiados, 1 de cada 7 no presenta ningún síntoma. Por otro lado, cuatro estudios empíricos (dos en Hong-Kong y dos en China) muestran evidencia que el conjunto de medidas para generar distanciamiento social logró prevenir la expansión de la pandemia, pero que no es posible saber cuánto influyó cada una de las medidas por separado. Para poder hacer esa distinción y tener certeza, se tendrían que hacer estudios controlados en los cuales distintas comunidades son intervenidas con distintas acciones de política pública, lo cual no es probablemente factible y es, con seguridad, éticamente problemático.

Lo único claro es que con la evidencia existente (al menos la referenciada en la minuta del consejo asesor) no es posible concluir que el cierre de colegios no esté contribuyendo a contener la pandemia. Tampoco sirve mirar experiencias pasadas. En pandemias previas el resultado es dispar. La evidencia científica sostiene que cerrar escuelas sirvió para la influenza, pero no tanto para el SARS. Pero el virus causante de la actual pandemia tiene otro nivel de contagio y otra proporción de asintomáticos. Las experiencias pasadas no sirven para fundamentar la toma de decisiones en base a ellas.

¿Y qué están haciendo en otros países? En Inglaterra, por ejemplo, donde el gobierno ha debido aprender de forma dolorosa por sus errores en decisiones previas frente a esta pandemia, Gavin Williamson (vocero del gobierno británico en relación al COVID-19) indicó que se deben cumplir cinco pasos antes de iniciar la reapertura de escuelas: (1) garantizar la capacidad de reacción del sistema de salud, (2) evidencia de una caída sostenida en la cantidad de fallecidos, (3) datos confiables que muestre la disminución de la tasa de contagio, (4) asegurar que existan suficientes test y protecciones a los equipos de salud y (5) confianza en que cambios en las decisiones no provocarán un segundo pick. Nada en esos criterios parece estar influenciado por los artículos comentados en esta nota.

Es decir, quizás sí o quizás no las escuelas sean los paracaídas que evitaron la caída libre en China y Hong Kong. Quizás sí o quizás no él cierre de escuelas esté ayudando a aplanar la curva en aquellos países que han adoptado esa medida. Quizás sí o quizás no el cerrar las escuelas es el paracaídas que evitará nuestra caída libre. Entonces, ¿qué haría usted? ¿cierra el paracaídas y reabre las escuelas o lo mantiene abierto?  Con la evidencia actual, al menos yo esperaría hasta ver que el suelo está cerca.

Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.

CIPER/Académico es un espacio abierto a toda aquella investigación académica nacional e internacional que busca enriquecer la discusión sobre la realidad social y económica.

Hasta el momento, CIPER/Académico recibe aportes de cuatro centros de estudios: el Centro de Estudios de Conflicto y Cohesión Social (COES), el Centro de Estudios Interculturales e Indígenas (CIIR), el Instituto Milenio Fundamentos de los Datos (IMFD) y el Observatorio del Gasto Fiscal. Estos aportes no condicionan la libertad editorial de CIPER.