El gobierno anunció la creación de un “carnet de alta” del coronavirus basado en tests que detectan anticuerpos en los pacientes. En esta columna de opinión, el doctor Juan Carlos Said advierte que esos carnets no son buena idea, pues la investigación actual muestra que la inmunidad que dan los anticuerpos puede declinar con el tiempo. “Es decir, un paciente podría tener anticuerpos, pero no ser realmente inmune al virus”; y eventualmente podría contagiar, explica. El autor propone vías alternativas.
El gobierno acaba de anunciar la creación de un carnet de alta para pacientes que hayan tenido Coronavirus. El carnet está basado en test rápidos que detectan los anticuerpos contra el virus que generan los pacientes. Las personas que tienen estos anticuerpos corresponden, según el ministro de salud, a “una población inmune al virus e incapaz de transmitirlo”.[1] ¿Sirve de algo dar un carnet de alta y que este además sea basado en exámenes de anticuerpos? Probablemente no.
El COVID19 infecta a una persona y alcanza un peak en las vías respiratorias en la primera semana de síntomas. La mayoría de las personas (más del 90%) deja de eliminar virus en sus secreciones respiratorias a partir del día diez desde el inicio de los síntomas[2][3]. Es posible también, que la mayoría de los pacientes desarrolle inmunidad, al menos para el virus que circula actualmente, según evidencia de estudios en animales[4] y seres humanos. Sin embargo, esta inmunidad declinaría con el tiempo, según se ha evidenciado con otros coronavirus, y no sería de larga duración[5].
Dado lo anterior, un paciente podría tener anticuerpos positivos, pero no ser realmente inmune al virus. Más aún, a pesar de que fuera inmune ahora, no es posible con la evidencia actual, sostener que esa inmunidad sea prolongada en el tiempo.
Un paciente podría tener anticuerpos positivos, pero no ser realmente inmune al virus. Más aún, a pesar de que fuera inmune ahora, no es posible con la evidencia actual, sostener que esa inmunidad sea prolongada en el tiempo.
Por otra parte, ¿significa un anticuerpo positivo que el paciente ya no contagia? No necesariamente. Anticuerpos IgM (respuesta inicial del sistema inmune contra el virus) y Anticuerpos IgG (respuesta de largo plazo, o memoria), pueden ser detectados ya en la primera semana de síntomas, al mismo tiempo que el paciente continúa eliminando el virus por sus vías respiratorias[6].
Un carnet de alta basado en anticuerpos no garantiza que el paciente no contagia ni tampoco que sea ciento por ciento inmune a una reinfección si la epidemia se prolonga en el tiempo. Por esto, deben guardar las mismas precauciones que se recomiendan a todas las personas para prevenir la trasmisión de un virus respiratorio, como distanciamiento social y lavado de manos.
Más aún, la implementación de este “carnet”, distrae recursos valiosos para exámenes que deberían enfocarse en diagnosticar y aislar enfermos. Además, podría prestarse para prácticas discriminatorias, como que empresas soliciten este carnet directa o indirectamente como requisito para contratar personas, pensando que estos individuos tendrían menos riesgo de enfermar.
¿Qué hacer entonces? Una alternativa es usar exámenes de PCR. Esta técnica, conocida por su sigla en inglés para reacción en cadena de polimerasa, permite detectar el material genético del virus, en las secreciones respiratorias, en vez de anticuerpos contra éste (que representan la respuesta inmune de la persona al virus). Dos exámenes PCR negativos, separados por veinticuatro horas, permiten sostener que el paciente ya no contagia.
Un carnet de alta basado en anticuerpos no garantiza que el paciente no contagia ni tampoco que sea ciento por ciento inmune a una reinfección si la epidemia se prolonga en el tiempo.
Esta alternativa ha sido propuesta por el CDC, la máxima autoridad sanitaria de los Estados Unidos[7] para el control de infecciones y por la máxima autoridad sanitaria de la Unión Europea, Singapur y China[8]. Sin embargo, Chile aún no dispone de exámenes suficientes para diagnosticar a todos los pacientes sintomáticos respiratorios y a aquellos con síntomas muy leves. Más aún, demoras en el procesamiento de estos exámenes de varios días, debido a la gran demanda por este, han sido reportadas en diversos medios.[9]
Agregado a lo anterior, la prueba de PCR, detecta partículas de material genético del virus. Eso no significa que ese paciente, aunque salga positivo, siga contagiando. Muchas veces, se trata de material genético residual del virus, que no es suficiente como para trasmitir la enfermedad, una vez que el paciente ha cumplido catorce días de aislamiento y no tiene síntomas.
Dado lo anterior, en el contexto de escasez mundial de exámenes diagnósticos, asociada a un creciente número de casos en la comunidad, y la consecuente inviabilidad de realizar dos test de PCR a todos los pacientes que han tenido el virus para darlos de alta, el mismo CDC en Estados Unidos, ha adoptado un criterio basado en mejoría de síntomas, considerándolo una alternativa válida a la PCR. Este criterio, considera que un paciente que haya permanecido un mínimo de siete días en el domicilio y al menos tres días sin síntomas puede darse de alta. Un criterio similar ha sido adoptado por la Unión Europea [11]y no muy distinto de los catorce días desde el inicio de síntomas usado hasta ahora en Chile.
La implementación de este “carnet” distrae recursos valiosos para exámenes que deberían enfocarse a diagnosticar y aislar enfermos. Además, podría prestarse para prácticas discriminatorias, por ejemplo, si empresas solicitan ese carnet como requisito para contratar personas, pensando que tienen menos riesgo de enfermar.
¿Qué debería hacer nuestro país? Utilizar los exámenes disponibles para diagnosticar y aislar a los pacientes enfermos de COVID19 y realizarles un seguimiento vía telemedicina o telefónico que permita, por un lado, detectar precozmente a pacientes que evolucionan mal, ayudar a aquellos que tienen necesidades especiales (falta de medicamentos o alimentos) , mejorar cumplimiento de cuarentena (hasta ahora insuficiente) y certificar el alta con criterios clínicos (completar días de aislamiento mínimo en domicilio y estar asintomático).
En caso de existir recursos disponibles, que no parece ser la situación actual, el examen de alta asociado a los criterios clínicos, debería ser una PCR, no anticuerpos, buscando minimizar el riesgo de contagio a otros pacientes.
Finalmente, entregar un carnet, parece del todo innecesario (ya sea basado en anticuerpos o PCR). No sólo genera una falsa seguridad de que el paciente es completamente inmune o que no requiere lavarse las manos como todos, sino que además, se presta para prácticas discriminatorias en el mundo laboral. Por el contrario, utilizar un criterio clínico supervisado, para dar de alta a pacientes aislados en sus casas, sin entregarles un carnet, es un criterio válido y de menor costo, que en un futuro, podría ser complementado con una PCR al alta, en caso de haber suficiente capacidad de procesamiento de exámenes.
[2] Yang et Al. Viral Dynamics in Mild and Severe Cases of COVID19. The Lancet. 2020.
[3] Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, Low JG, Tan SY, Loh J, et al. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020.
[4] Linlin Bao et al. Reinfection could not occur in SARS-CoV-2 infected rhesus macaques. Biorxiv, 2020. Disponible aquí.
[5]Callow et Al. The time course of the immune response to experimental coronavirus infection. Epidemiology and Infection 1990 Oct;105(2):435-46. Disponible aquí.
[6] Immune responses and pathogenesis of SARS‐CoV‐2 during an outbreak in Iran: Comparison with SARS and MERS. Medical Virolgy, 2020.
[7] CDC. Discontinuation of Isolation for Persons with COVID-19 Not in Healthcare Settings. Disponible en línea.
[8] Novel coronavirus (SARS-CoV-2) Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases – When is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation? Disponible en línea.
[9] CIPER. Grave falla: al menos en cuatro regiones se han tomado menos exámenes de Covid-19 que lo instruido por el Minsal. Disponible aquí.
[10] CDC. Discontinuation of Isolation for Persons with COVID-19 Not in Healthcare Settings. Disponible en línea.
[11] European Center for Disease prevention and Control. Guidance for discharge and ending isolation in the context of widespread community transmission of COVID-19 – first update 8 April 2020
Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.
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Ante la dificultada para realizar pruebas PCR en muchos pacientes que son asintomáticos, el manejo clínico, es decir que la persona estuvo cuarentena luego de un contacto con alguien que dio positivo, y se le aplican los test de inmunidad que son rápidos, más disponibles y más baratos facilita el retorno de estas personas a la comunidad a su vida productiva.
Esto podría ser de gran ayuda para reactivar la economía y no evitar que mucha gente se muera de hambre puede ser peor que el mismo impacto del coronavirus.
El certificado permite que las autoridades puedan tener control de las personas que pueden circular, pero se deben mantener los cuidados como el lavado de manos y distanciamiento social.
Pedro Bahamondes | 14.04.2020
Hay evidencia de que el test PCR puede dar positivo posterior a la recuperación y aún no está claro si es porque la inmunidad es demasiado breve o porque reacciona a los residuos del virus (inactivo). En la práctica, lo más seguro en este momento sería combinar ambas opciones, especialmente considerando que el sistema inmunológico tiene memoria y que futuras exposiciones al virus podrían ayudar a reforzar esa inmunidad más que hacerla decaer. Creo que es prematuro descartar el carnet sanitario, pero es cierto que podría usarse como complemento cuando aumente su disponibilidad.
