Lo público para los pobres: vacíos y aciertos de la reforma “integral” de salud de Piñera

La reforma de salud anunciada por el gobierno promete fortalecer Fonasa, pero la investigadora Pamela Bernales piensa que en realidad lo debilita, pues hace más fácil que sus usuarios gasten el subsidio público en el sistema privado. Advierte que muchos subsidiados por Fonasa optarán por hacer eso no porque la salud privada sea mejor, sino porque se ha asentado la idea de que lo público es para pobres y nadie quiere ser pobre. La red pública perderá así recursos que necesita con urgencia.

El pasado 22 de abril el gobierno anunció el ingreso de los proyectos de ley para una reforma al sistema de salud. La propuesta se presenta como una transformación integral que busca favorecer la solidaridad, terminar con la discriminación del actual sistema y aumentar la protección de la clase media. Esta columna plantea que, al no enfrentar la segmentación que caracteriza el acceso a la salud en el país, esta reforma no puede conseguir ninguna de esas metas.

La introducción del concepto “integral” en el proyecto del gobierno no es casual. El fallido Plan Garantizado de Salud (PGS) que se presentó en el primer gobierno de Sebastián Piñera fue justamente criticado por ese aspecto. Se dijo que se trataba de una reforma parcial, centrada en el sector privado, que dejaba de lado al sistema público que cubre a alrededor de tres cuartas partes de la población (véase por ejemplo el informe de la Comisión ESP-COLMED 2018).

La actual propuesta podría ser considerada “integral”, pues incluye medidas para Fonasa y las Isapre. No obstante, bajo el argumento de mejorar la protección de la clase media, el foco está en expandir el acceso al sistema privado de una mayor proporción de la población antes que en fortalecer el sistema de salud en su totalidad. De las tres modificaciones permanentes contenidas en el proyecto de ley presentado al Congreso para “Fortalecer las facultades del Fondo Nacional de Salud”, dos promueven que los usuarios de Fonasa reciban atención en los prestadores privados de salud. En concreto, las medidas contemplan: 1) la flexibilización de la derivación de pacientes Fonasa hacia centros privados; y 2) la eliminación de los topes de cobertura para la Modalidad de Libre Elección, MLE (vea la información sobre la reforma que difunde el gobierno).

Dicho de otro modo, el grueso del fortalecimiento que propone el gobierno apunta a aumentar las facultades del seguro público para comprar servicios al sector privado. De esta manera, los usuarios subsidiados por Fonasa podrían recurrir con mayor facilidad al mercado en busca de las soluciones de salud que un sector público, cada vez más debilitado por la falta de inversión, no podría entregar.

Pamela Bernales Baksai

Lo anterior conllevaría a que muchos de los recursos que actualmente se destinan a la red pública, se desvíen hacia los prestadores privados. A su vez, se empuja a las clases medias que permanecen en Fonasa hacia la compra (asociada a copagos) de lo que muchos entendemos como un derecho fundamental: la salud. Una medida como esta consolida la segmentación, dejando al sistema público como una opción “para pobres” y, por lo tanto, desprovisto de usuarios con mayor poder de demandar una atención de calidad.

Empujar a los chilenos hacia el sistema privado no es llevarlos a una mejor situación, como creen muchos ciudadanos. Los estándares son muy distintos en la clínica sobre la cota mil que en los centros médicos que se han esparcido por la ciudad, repletos de gente esperando y con atenciones médicas de 10 minutos que más bien parecen una “check list” de síntomas, exámenes y recetas de medicamentos. Las personas aseguradas en Fonasa, a las cuales se les facilitaría acudir a los prestadores privados, difícilmente tendrán los recursos suficientes para asumir los copagos en las clínicas a las que acude la elite. Lo más seguro es que tendrán que recurrir a ese otro sector privado, el de los centros médicos atestados, de “segunda categoría”, que están lejos de ofrecer las garantías de equipamiento y capacidad de resolver los problemas graves de salud que ofrecen los prestadores de la red pública. Pese a ello, probablemente muchas personas optarán por pagar extra y atenderse en centros de salud privado, puesto que la segmentación actual refuerza la idea de que los centros de salud del sector público son lugares de pobres y, claro, nadie quiere ser ni ser considerado pobre.

SOLIDARIDAD

Otra de las ideas fuerza de la propuesta del gobierno es impulsar “una estructura más solidaria de financiamiento”. La pregunta clave aquí es entre quiénes se generaría dicha solidaridad. Pues mientras se mantengan separados los recursos del sector público y el privado no es posible siquiera pensar en una estructura solidaria, es decir, un sistema que permita la movilización de recursos hacia quienes más los necesitan: los enfermos, los adultos mayores, quienes tienen menor capacidad económica.

Pasando de largo sobre este problema (que en esencia muestra la falta de solidaridad), la propuesta del gobierno llama solidaridad a establecer las mismas condiciones de precio para los planes de salud en las Isapre entre hombres y mujeres, y a la creación de un esquema de compensación de precios para disminuir la discriminación por edad y condición de salud.

Dichas medidas son totalmente necesarias en el marco de la actual estructura del sistema de salud, pues ya es ampliamente aceptado que el descreme (selección de personas) y los cobros abusivos que hacen las Isapre a mujeres, personas con problemas de salud y adultos mayores, son totalmente impresentables. Sin embargo, tal como sucede con la anunciada integralidad, la solidaridad propuesta se mueve dentro de los márgenes de la segmentación de chilenos y chilenas. En otros términos, queda restringida a ese 15% de personas que pueden comprar planes de salud en las Isapre.

Por otra parte, cabe señalar que el sector público actualmente opera con un sistema de financiamiento que es solidario, pues Fonasa asigna recursos de acuerdo a las necesidades de salud de los asegurados y no en función de los montos de dinero que han cotizado individualmente. Esta fortaleza del seguro público es un aspecto que podría ser debilitado con el incentivo de la compra de servicios a los prestadores privados y de la MLE que se propone en reemplazo del fortalecimiento de la red pública de prestadores.

Como se señaló antes, al no invertir en mejorar los servicios que entregan los centros públicos se incentiva el desplazamiento de las clases medias hacia el sector privado, dejando a Fonasa paulatinamente como la opción de seguro para las personas con menores recursos y mayores problemas de salud. Dicho de otro modo, para poder redistribuir Fonasa requiere tener cotizantes de clase media que aporten recursos, de lo contrario su capacidad de movilizar recursos hacia quienes más los necesitan quedaría dependiendo casi totalmente de los aportes fiscales basados en impuestos generales.

NO DISCRIMINACIÓN

Por último, terminar con la “discriminación” ha sido otro de los más citados objetivos de la iniciativa de reforma. Las medidas anunciadas en este ámbito, tanto en Fonasa (emparejar las posibilidades de hombres y mujeres de ser carga de su cónyuge o conviviente civil) como en el sistema de Isapre (eliminación de la declaración de salud y prexistencias, y mismas condiciones de precio entre hombres y mujeres), sin lugar a dudas constituirían avances fundamentales. En efecto, las medidas anunciadas contribuirían a promover la igualdad género en Fonasa, así como a hacer frente a las prácticas de selección según riesgo que por muchos años han desarrollado las Isapre.

En este sentido la propuesta parece ir en la línea correcta, pero es necesario observar que lo que se indica es el propósito de “(…) disminuir significativamente las discriminaciones de precios”, es decir, no se contempla eliminar, sino disminuir las prácticas discriminatorias. Además, desde un enfoque de derechos, no existe algo como una “gradualidad en la discriminación”, siendo más apropiado y preciso determinar si se trata de un sistema que discrimina o no, sea que lo haga por sexo, edad, condición de salud o por la capacidad económica de los hogares para contratar planes privados o hacer copagos por los servicios de salud.

Estos puntos ayudan a transparentar que, más allá de una serie de declaraciones de principios hábilmente escogidas, nuevamente la salud no es abordada como un bien al que todos y todas tenemos igual derecho. De hecho, las medidas propuestas más bien consolidarán y profundizarán lógicas de mercado y segmentación: distintos sistemas para distintas clases sociales. Todo indica que por ahora los ciudadanos y ciudadanas tendremos que continuar esperando por una iniciativa de reforma que efectivamente ofrezca protección para todos y todas y que avance hacia la equidad (concepto que involucra justicia) en el acceso a servicios de salud de calidad.

Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.

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