Más viejos y con más enfermedades crónicas: el nuevo perfil epidemiológico chileno que desborda el sistema de salud

Vea también:
– «¿Puede usted elegir una vida sana?»
–  «El sistema de salud en Chile: ¿qué puede significar hoy protección social?«

A comienzos del siglo pasado, cerca del 50% de las muertes se debían a enfermedades de tipo infecciosas, mientras que a fines del mismo siglo éstas habían bajado a menos del 22%, siendo reemplazadas por enfermedades de tipo cardiovasculares y cánceres

Chile presenta buenos macro-indicadores sanitarios: un descenso sostenido en la mortalidad general (de 13,6 a 5,4 personas por mil habitantes entre 1950 y 2000) y en la mortalidad infantil (de 120,3 a 11,5 por mil nacidos vivos en el mismo período), y un incremento en la esperanza de vida al nacer (de 54,8 a 79,1 años entre 1950 y 2010). Estos indicadores son el resultado del continuo progreso en las condiciones generales de vida de la población desde los años 60: urbanización, mejoramiento de las condiciones habitacionales, ampliación de la cobertura y calidad de las condiciones sanitarias básicas, mejor nutrición, mayor escolaridad, avances en el conocimiento médico, entre otros.

Sin embargo, el campo de la salud y la enfermedad es una realidad dinámica. Nuestros indicadores sanitarios han mostrado una tendencia a estabilizarse, al mismo tiempo que la gestión en salud se ha complejizado enormemente producto de las profundas transformaciones económicas y sociales que han afectado al mundo de finales del siglo XX y comienzos del XXI. Entre los efectos de tales transformaciones, se destaca a nivel sanitario, cambios en el perfil demográfico de la población y un cambio en el tipo de enfermedades que nos afectan. Todo ello hace necesario un cambio en la forma en que se organiza el sistema, como se argumentará a con continuación.

Las enfermedades que enfrentaremos

Nuestra sociedad vive un proceso sostenido de envejecimiento de la población, acompañado de un descenso de la tasa de natalidad. Se estima que en 2020 el grupo de adultos mayores representará un 20% de la población total, y para el año 2050 casi un 30% de la población tendrá más de 60 años.

Estos cambios generan un profundo impacto sobre nuestro sistema de salud pues no está organizado sobre una estructura de atención de urgencia y de enfermedades agudas, y no está preparado para atender la nueva prevalencia de enfermedades crónicas, de pacientes portadores de múltiples patologías y de adultos mayores que necesitan cuidados especiales.

Las transformaciones económicas y sociales también se encuentran en el origen de un fenómeno mundial que se conoce como “transición epidemiológica”: las enfermedades infecciosas disminuyen al mismo tiempo que aumenta la prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas y neuro-psiquiátricas (enfermedades cardiacas, accidentes vasculares, cáncer, depresiones, demencias seniles) como principales causas de discapacidad o mortalidad. A comienzos del siglo pasado, cerca del 50% de las muertes se debían a enfermedades de tipo infecciosas, mientras que a fines del mismo siglo éstas habían bajado a menos del 22%, siendo reemplazadas por enfermedades de tipo cardiovasculares y cánceres.

Nuestro Sistema de Salud no se encuentra ajustado ni preparado para enfrentar este nuevo desafío. Por ejemplo, las enfermedades neuro-psiquiátricas implican un alto costo en términos de AVISA, indicador que permite medir la importancia relativa de las enfermedades en función de la pérdida de años de vida saludables por muerte prematura o discapacidad. De hecho Chile tiene uno de los AVISA más altos de mundo por estas enfermedades, sin embargo, actualmente las prioridades del Sistema de Salud no reflejan la importancia de los problemas en salud mental, destinándole un bajo porcentaje del presupuesto de salud.

Cambios en los  estilos de vida y patrones alimentarios

Las transiciones demográfica y epidemiológica están acompañadas por una “transición nutricional” y cambios en los estilos de vida. Sedentarismo, tabaquismo y alcoholismo son hoy los grandes enemigos de una vida saludable. De hecho, Chile es el país de América con mayor prevalencia de consumo de tabaco, lo que constituye uno de los factores de riesgo de enfermedad y muerte más importantes. Asimismo, se evidencia un crecimiento de los casos de obesidad infanto-juvenil, como consecuencia de los cambios en el estándar alimenticio. Esto constituye un grave problema de salud, con proyecciones de incremento de diabetes tipo 2 y de hipertensión arterial dramáticas para la próxima década.

El problema es aún mayor si consideramos que las transiciones demográfica, epidemiológica y nutricional se han acelerado en parte, debido al acelerado proceso de modernización del país; es decir, tales transformaciones han sido más rápidas que las experimentadas décadas atrás por la mayoría de los países de altos ingresos. Estos cambios suponen que nuestro Sistema de Salud debe enfrentar dos grandes desafíos:

Enfrentar los nuevos desafíos no es una tarea fácil. Nuestro sistema de salud fue construido y se ha profundizado teniendo como categoría política central la enfermedad, y no la salud

(a)   Los cambios demográficos y epidemiológicos, y en particular el envejecimiento de la población, nos obligan a repensar la forma en que aseguramos una vida saludable para las personas, puesto que se produce un desfase entre la oferta de prestaciones y el nuevo perfil de morbimortalidad chileno. Dicho de otro modo, la respuesta institucional del Sistema de Salud se ha visto desbordada por estos nuevos problemas, ya sea a nivel de infraestructura, de formación de especialistas o en términos de cobertura de seguros de salud.

(b)   Dado que la nueva carga de enfermedad está en gran parte determinada por factores de riesgo que provienen de conductas y hábitos de vida que pueden ser modificados anticipadamente, es necesario dar mayor importancia a las políticas de salud preventivas. Sin embargo, actualmente en Chile el gasto en prevención y promoción en salud es mínimo en relación al gasto de prestaciones curativas, las cuales -como hemos descrito hasta ahora- no siempre responden a las prioridades sanitarias.

Modelo de radar v/s prevención

Pero enfrentar tales desafíos no es una tarea fácil. Nuestro sistema de salud fue construido y se ha profundizado teniendo como categoría política central la enfermedad, y no la salud. Asimismo, en Chile –así como en gran parte de América Latina- tradicionalmente han predominado sistemas de salud fragmentados que siguen un “modelo del radar”, es decir, el contacto profesional/paciente sólo se produce ante la aparición del síntoma (“etapa sintomática”) y luego de su resolución el paciente deja de ser captado por el “radar” hasta que consulte ante la aparición de un próximo problema de salud. Evidentemente este modelo no permite la posibilidad de prevenir la aparición de la enfermedad o eventualmente de tratarla en la etapa pre-sintomática, cuando el daño es menor. En enfermedades agudas como un traumatismo o una herida cortante, este modelo de radar puede resultar adecuado en la resolución de problemas; sin embargo, frente a enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión arterial, etc.) dicho modelo dista mucho de ser el ideal, puesto que en este tipo de enfermedades no se puede esperar que sea el paciente quien genere el contacto con el sistema de salud.

Pero entonces, ¿qué hacer? La estrategia para encarar este tipo de problema debería apuntar a dos frentes: por un lado, contemplar programas multidisciplinarios que sean (a) continuados, no episódicos, (b) proactivos y preventivos, no reactivos, (c) planificados, no esporádicos, (d) centrados en las necesidades del paciente, no en las del centro donde éste se atiende; por otro lado, y esto implica un cambio en la orientación de las políticas, invertir más en promoción y prevención en salud y fortalecer la atención primaria.

Pero hay otra razón importante para invertir más en promoción y prevención. No sólo la transición demográfica, epidemiológica y nutricional adquiere un carácter acelerado, sino que también hace lo propio el gasto en salud: fundamentalmente debido al desarrollo tecnológico, a nivel mundial el gasto en salud ha conocido un ritmo de crecimiento promedio superior al crecimiento del PIB de los países, lo cual supondrá una gran preocupación fiscal al mediano y largo plazo.

Frente a un panorama donde la regla es el crecimiento acelerado del gasto en salud, necesitamos responder con intervenciones costo-efectivas. Una intervención es costo-efectiva si mejora la salud y reduce los costos asociados a ello (es decir, si se produce una buena relación entre calidad, eficacia y recursos gastados). Muchas de las intervenciones más costo-efectivas se producen a nivel de población (garantías de acceso a salud, reducción de comportamientos de riesgo, creación de ambientes sanos, disponibilidad de alimentos saludables, etc.). Existe evidencia que demuestra que el dinero gastado en prevención y promoción puede llegar a ser más costo-efectivo que la expansión de la oferta curativa (por ejemplo, programas de prevención del tabaco, programas de inmunización, detección precoz de patologías graves, etc.), y que el gasto en atención primaria es más costo-efectivo que el gasto en atención secundaria y terciaria. Ahora bien, en algunos casos los costos de detección pueden superar los costos del tratamiento, particularmente  cuando sólo una pequeña fracción de la población tiende a presentar un tipo de enfermedad. Por lo tanto, la costo-efectividad de cualquier intervención en salud (de prevención o de tratamiento) dependerá del tipo de intervención y del tipo de población objetivo. De ahí que sea importante evaluar siempre los costos y beneficios de las intervenciones específicas, algo que en Chile aún no está consolidado.

Existe evidencia que demuestra que el dinero gastado en prevención y promoción puede llegar a ser más costo-efectivo que la expansión de la oferta curativa

Sin embargo, nos vemos enfrentados a un nuevo problema: no sólo en el sistema público las políticas de prevención no ha sido lo suficientemente desarrolladas, sino que además en el ámbito privado hay muy bajos incentivos para potenciar la prevención. Al parecer, para el negocio de las Isapres la prevención no parece ser rentable.

En definitiva, la primera condición para una salud para todos en un país para todos es un Sistema de Salud eficiente adaptado a la realidad epidemiológica, demográfica y a las condiciones de vida de los chilenos. Para ello, nuestro Sistema de Salud debe (a) acelerar la transición de la oferta de prestaciones hacia demandas que surgen del nuevo perfil epidemiológico, demográfico y nutricional del país, (b) redistribuir el gasto en salud en función de este nuevo perfil de morbimortalidad y discapacidad, e (c) incrementar su costo-efectividad mediante el reforzamiento de programas de prevención y promoción.

El desafío es grande y nos convoca a todos.