Dos alternativas contrapuestas en la reforma de isapres

En el ámbito de la salud, la reforma al sistema de Isapre es la principal propuesta en materia legislativa que trae el nuevo gobierno. En este sentido, se ven al menos dos caminos opuestos respecto al fondo del problema de las isapres: un camino funcional a la preservación del negocio que realizan estas instituciones, y otro que apunta al restablecimiento de la solidaridad en el sistema de salud.

Una reforma al sistema de Isapre puede parecer inocua para el 80% de la población que hoy está en Fonasa. Sin embargo, un cambio tiene efectos sistémicos importantes, lo que vuelve cualquier tipo de reforma en una materia delicada y que debe preocuparnos a todos. Sobre todo por los efectos que se producen en materia de segregación. Una reforma a las isapres es algo que se viene discutiendo desde hace ya bastante tiempo, sobre todo cuando el Tribunal Constitucional declara como inconstitucional la discriminación por sexo y edad de la tabla de factores de riesgo.

El gobierno de Piñera conformó dos comisiones presidenciales y presentó dos proyectos de ley, uno de los cuales fue retirado por el propio Ejecutivo, mientras que el último proyecto que crea un plan garantizado de salud, está actualmente estancado.

¿POR QUÉ ES NECESARIA UNA REFORMA A LAS ISAPRES?

Uno de los factores que producen la desigualdad y la segregación en salud es la existencia de un perverso sistema de seguros, en donde conviven un seguro público y varios seguros privados. Por un lado, Fonasa, que funciona con una lógica que apunta a que los recursos obtenidos (cotizaciones y aporte fiscal) son socializados entre los afiliados, logrando maximizar el bienestar colectivo. Y por otro lado, las isapres, que tienen como objetivo que sus dueños obtengan beneficios individuales, lo cual consiguen apropiándose de los excedentes de los recursos que no fueron utilizados para pagar atenciones de salud.

De esta forma, las isapres tienen el objetivo de maximizar el margen de utilidad del negocio, utilizando uno de los aspectos positivos de los seguros: la capacidad de poder predecir el comportamiento del riesgo a enfermar de la población (en este caso de su cartera de afiliados), con el fin de lograr identificar los grupos más propensos a enfermar. Esto con el claro fin de cobrarles más por sus planes de salud y así, cada individuo compensa a su Isapre por asegurar su riesgo a enfermar. Esta es la llamada selección de riesgo, la cual busca seleccionar a todo individuo que le genere un beneficio económico (rico y sano) y tratará por todos los medios de expulsar a todos los que le generen mayores costos (pobre y enfermo).

Un ejemplo para comprobar el efecto de segregación del sistema es mirando la “cartera de afiliados” de Fonasa e isapres. Ahí encontraremos que solo un 3,41% de los cotizantes de isapres tienen ingresos menores a $250 mil, mientras que en Fonasa este tramo representa el 51,14% de sus cotizantes. Sin embargo, el tramo de cotizantes con mayor densidad es el que está por encima de los $900 mil, llegando a 53,51% de los cotizantes, al mismo tiempo que en Fonasa este tramo solo alcanza el 5,2%.

LOS CONTENIDOS

El segundo gobierno de Michelle Bachelet propone –tanto en programa como en las medidas para los primeros 100 días- la conformación de un “equipo de expertos” con el fin de redactar un nuevo proyecto de ley. La información que se nos entrega tanto el programa como en las “medidas” es escasa, deslizando apenas una crítica a la discriminación por riesgo que realizan las isapres, como también a los copagos y coberturas. Estas críticas están en lo correcto, sin embargo, hay que tener cuidado pues el proyecto de ley que deja la administración de Piñera también se refería a estos temas o al menos a los que respecta a la discriminación por riesgo y las coberturas.

Pero el proyecto planteado por las autoridades salientes busca dar viabilidad a las isapres y al negocio en la salud. Esto lo hacía proponiendo una prima fija igual para todos, lo cual es regresivo dado que no todos tienen los mismos ingresos y, por otro lado, creando un fondo de compensación de riesgo, pero enfocado sólo en los afiliados a las isapres (los más ricos y sanos), con lo cual se genera una “solidaridad”, pero de macetero, al no generar solidaridad entre los afiliados de Fonasa e isapres. De esta forma, se lograban eliminar ciertos “abusos” pero con el fin de dar legitimidad y viabilidad al negocio y el lucro en la salud en su conjunto.

¿Es este el camino que tomará el “equipo de expertos” del gobierno de Bachelet? ¿O se tomará un camino, que si bien pese a ser más complejo, es el correcto? Tomar el camino difícil pero correcto implica terminar con el lucro en la salud, lo que tampoco quiere decir terminar con toda iniciativa privada, sino que apunte a cambiar la lógica mediante la cual se busca maximizar las utilidades, a una lógica en donde se apunte a maximizar el bienestar colectivo del conjunto de la sociedad.

Una forma de conseguir esto es generando un fondo de compensación de riesgo que incluya los fondos de los cotizantes tanto de Fonasa como los de Isapre, para que luego puedan ser redistribuidos apuntando a compensar el riesgo de la población con mayor propensión a enfermar y no castigándola, como ocurre actualmente. Junto con aquello, es necesario revisar las coberturas y los copagos en los cuales también se reproduce la lógica de la discriminación (los copagos de los grupos con mayor probabilidad de enfermar son más altos que los que tienen el resto de la población). Otra alternativa para conseguir lo mismo es avanzar a un sistema de financiamiento basado en impuestos generales, sin embargo, esto requiere que exista una estructura tributaria equitativa, algo que hoy no existe.

RESPECTO DE LA FORMA

Un elemento que no se puede dejar pasar, pero que sin embargo atañe a la “forma” en vez del contenido, tiene relación en cómo se realizará este proyecto de ley. Con esto quiero apuntar a que el diseño del proyecto de ley se realizará mediante un “equipo de expertos”. Si bien esta forma implica una mayor participación, parece preocupante que se excluya al mundo social de la salud en la elaboración de este proyecto de ley.

Es importante que una discusión como ésta cuente con la participación del mundo social, no solo desde una lógica consultiva, sino que debe ser entendida como parte integral de los procesos de deliberación. No es saludable seguir reproduciendo lógicas tecnocráticas, que excluyen de las discusiones al mundo social; perseverar en esta línea tecnocrática producirá una reforma que carecerá de legitimidad social y generará un mal precedente para abordar los problemas que existen en nuestros derechos. Es de suma importancia generar una democratización que abra las puertas al mundo social en los procesos de elaboración y deliberación de asuntos cruciales como la reforma de isapres.