Plan garantizado de salud: ¿Derechos que disminuyen beneficios?

La fiebre legislativa del último tiempo, ha quedado plasmada en la promulgación de una infinidad de “leyes coyunturales” que con gran probabilidad tendrán un deficiente desempeño práctico.

Es el caso de la Ley Corta de Isapres, un reordenamiento que implicará importantes cambios para los usuarios del sistema, pero que en definitiva mantiene intacta la esencia del seguro privado de salud chileno. Es decir, ampara a un administrador previsional que persigue el lucro, dotándolo de amplias facultades que le permiten reajustar las cotizaciones o bien disminuir los beneficios médicos que otorga a las personas.

“La Ley Corta de Isapres ampara a un administrador previsional que persigue el lucro, dotándolo de amplias facultades que le permiten reajustar las cotizaciones o bien disminuir los beneficios médicos que otorga a las personas”.

Por cumplirse siete años desde que fuera implementada la Reforma de las Garantías Explícitas en Salud (GES), el legislador vuelve a introducir modificaciones que, básicamente, persiguen el mismo objetivo: incorporar criterios de solidaridad y garantizar derechos.

El resultado obtenido con las anteriores reformas ha sido magro. En los pasados 12 años, los planes de Isapre incrementaron su valor en un 67% real, en tanto, la conformación de un sistema de atención integrado por una infinidad de modalidades médicas ha generado gran complejidad operacional, y un fraccionamiento del seguro de salud.

Efectivamente, las modificaciones legales realizadas al sistema Isapre han significado en la práctica, un desdoblamiento del seguro de salud en varios formatos de atención médica, cada uno regido por normativas específicas. Lo anterior supone una dispersión del riesgo asegurado, lo que necesariamente acarrea una multiplicación en los costos de administración, como también, una disminución relativa en las coberturas otorgadas. En otras palabras, una disminución en la eficiencia del seguro médico.

La Ley Corta de Isapres y su consecuencia práctica, el Plan Garantizado de Salud (PGS), apuntan en esta misma línea. Es decir, se creará un nuevo compartimiento de atención médica, cerrado y obligatorio, que deberá convivir con las restantes modalidades de atención existentes (Libre elección, Ges, y Caec). Esto incrementará lo que es quizás, el peor defecto que exhibe el seguro privado de salud en Chile: su segmentación en excesivos formatos de atención médica.

“La instauración del PGS encarecerá el seguro médico a todos los afiliados al sistema isapre. Se estima que medio millón de beneficiarios no financiarán el reajuste, y migrarán al seguro público de salud (Fonasa)”.

La instauración del PGS encarecerá el seguro médico a todos los afiliados al sistema Isapre. Se estima que medio millón de beneficiarios no financiarán el reajuste y migrarán al seguro público de salud (Fonasa). La desafiliación masiva de individuos no riesgosos, incrementará la siniestralidad promedio de los que permanezcan adscritos, perdiéndose el efecto amortiguador que buscaba el subsidio solidario cruzado y que factibilizaba la tarifa plana a un costo razonable.

Los individuos que cuenten con el PGS como seguro único de salud, deberán restringirse a un modelo de atención médica cerrado, perdiendo la libre elección. Cálculos preliminares (Copetta 2011) establecen que las coberturas serán menores a los promedios actuales.

A la vista de la información disponible, los afiliados que quieran conservar la libre elección médica, deberán contratar un Plan Complementario de Salud que se regirá por una normativa tarifaria similar a la actual. Es decir, recobran validez las tablas de factores de riesgo, ahora levemente atenuadas; como también se da continuidad a las enfermedades preexistentes, por ende, a la cautividad.

Para añadir mayor complejidad, el PGS se regirá por un método de reajustabilidad independiente: el IPC de la salud. La implantación de este índice, único en el mundo, conllevaría a que las cuatro modalidades de atención médica incluidas en un plan isapre (Libre Elección, Caec, Ges, PGS), tendrían una forma distinta para valorar y reajustar sus respectivas primas. Establecer un IPC particular para la salud, no parece ser una buena idea en un país que envejece a un ritmo alarmante, y en donde las isapres están económicamente ligadas a los prestadores de los servicios médicos. Por tanto, se potencia un sistema de reajustes en los planes de salud, que depende de un costo controlado por el mismo asegurador.

“La Ley Corta de Isapres pretende introducir elementos de solidaridad a un seguro de salud que se rige por un código estrictamente financiero, apelando al sacrificio de sus propios afiliados”.

La Ley Corta de Isapres pretende introducir elementos de solidaridad a un seguro de salud que se rige por un código estrictamente financiero, apelando al sacrificio de sus propios afiliados. Para estos fines, obligará a todos los usuarios a incorporar en sus planes de salud un nuevo formato de atención médica (PGS), que funcionará con la lógica de un sistema de reparto (iguales aportes, iguales beneficios). Sin embargo, si el afiliado opta por mantener el derecho a elegir sus prestadores médicos, deberá contratar un Plan Complementario de Salud; en el que el administrador previsional mantiene incólumes sus facultades para reajustar el valor de la cotización.

En consecuencia, el cambio propuesto por el Ejecutivo no resolverá la judicialización que victimizaba al sistema asegurador, generando como efectos colaterales un encarecimiento del seguro de salud, una disminución en los beneficios médicos a las personas, y probablemente invariabilidad en el rentable negocio previsional que explotan las isapres y sus empresas relacionadas.

Doctor Rodrigo Martínez Peric
RUT: 8205255-0