Entran las clínicas a la crisis de las isapres

«El riesgo de que la quiebra de las isapres arrastre a los prestadores privados es evidente y real, y es posible minimizarlo con medidas adecuadas que hasta ahora no se han tomado desde el ámbito de salud.»

Si bien en la actual crisis que vive el sistema de seguros privados de salud la principal preocupación deben ser los beneficiarios [ver columna previa del autor en CIPER Opinión: «Crisis de las isapres: ¿En qué consiste el nuevo «Grupo E» de Fonasa?»], también es de altísima gravedad la problemática que enfrentan los prestadores de salud privados. Entendemos a aquellos en su concepto más amplio: clínicas, centros médicos y dentales, centros de diálisis, laboratorios clínicos y radiológicos, médicos y demás trabajadores que conforman este segmento de mercado.

Por la estrecha relación económica que existe entre isapres y prestadores privados, la crisis de las primeras puede trasladarse directa y rápidamente hacia éstos. No es un problema teórico, sino una realidad para la cual contamos con ejemplos recientes. Recordemos que en 2017, cuando se desató la crisis de la antigua isapre MasVida —producto de una megaestafa de los socios controladores en contra de los accionistas minoritarios, prestadores, beneficiarios y otros actores—, se produjo el colapso de su principal empresa relacionada, Clínica Las Lilas. La clínica mantenía entonces una deuda con sus acreedores por $68 mil millones (sólo a sus 670 trabajadores, que quedaron sin empleo, se les adeudaban $4 mil millones). Curiosa e irónicamente, al año siguiente las instalaciones de la ex clínica sirvieron como set de grabación para la teleserie «Verdades Ocultas». Otros prestadores relacionados también debieron iniciar procesos de reorganización judicial a raíz de dicha estafa, como la Clínica Universitaria de Concepción, aunque con mejores resultados.

Deudas incobrables, médicos y personal sanitario sin empleo, infraestructura y equipamiento clínico paralizado o reconvertido para fines distintos de salud, pueden ser nuevamente el resultado de una crisis que no se ha venido manejando correctamente en materia de regulación y fiscalización financiera.

Hace ya varios meses, en agosto del año pasado, el presidente de la Asociación que agrupa a las grandes clínicas privadas del país, señaló ante la Comisión de Salud del Senado [ver altura 15:20] que en mayo de 2022 la deuda con las principales entidades alcanzaba unos $450 mil millones; en tanto la Superintendencia reconocía una deuda garantizable con prestadores por unos $185 mil millones.

Más recientemente, en enero pasado, la misma entidad denunció que la deuda de las isapres aumentó en 80% durante gran parte de 2022, alcanzando $567 mil millones a noviembre. En seis meses, aumentó en $117 mil millones, lo que representa un salto de 26%.

Como veremos a continuación, esto no ha tenido como correlato un fortalecimiento de las garantías (en monto y calidad de los instrumentos) que debe determinar y controlar la Superintendencia de Salud, justamente para resguardar que las deudas puedan ser pagadas en una situación de insolvencia que pudiese enfrentar alguna isapre.

 
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El tablero de control que posee la Superintendencia de Salud en materia de fiscalización financiera de las isapres cuenta con tres botones de alarma: patrimonio, liquidez y garantías. Estos son índices financieros, llamados en la normativa «estándares legales», que establecen mínimos que las isapres deben cumplir en todo momento en el tiempo para resguardar su estado de salud financiera. Basta que uno de los botones de alarma se encienda para que se active un Régimen Especial de Supervigilancia y Control sobre la isapre que incumplió el estándar legal (ver caso isapre MasVida 2017).

Este «régimen especial» le permite a la Superintendencia realizar una serie de acciones que busca corregir la gestión para evitar una profundización de la crisis financiera. En el caso de isapre MasVida, el primer paquete de medidas incluyó facultades para: tomar custodia de sus inversiones; aprobar sus transacciones; exigir el cambio de la composición de activos; destinar parte de los fondos en garantía al pago de alguna de las obligaciones (especialmente con beneficiarios y prestadores no relacionados); suspender la celebración de nuevos contratos con la institución y las desafiliaciones (el llamado «corralito»); y restringir las inversiones con entidades relacionadas. Todas ellas son muy anteriores a lo que se conoce como «intervención», cuando se nombra un «administrador provisional» externo a la isapre.

Incluso antes de que se materializara el incumplimiento de los estándares legales, la Superintendencia actuó de forma preventiva: unos cinco meses antes de que ocurriera el incumplimiento de estándares legales solicitó un «Plan de Normalización Financiera», y, luego (unos dos meses antes), un «Plan de Ajuste y Contingencia Preventivo». Tales medidas fueron resistidas administrativamente por la isapre, pero la Superintendencia se mantuvo firme en su decisión de anticipar las medidas ante el evidente colapso que se veía venir. El 22 de febrero de 2017 se verificó el incumplimiento del estándar de garantía, gatillándose el «régimen especial» que hemos mencionado.

La situación que se enfrenta hoy no es muy diferente, excepto por la magnitud del problema y lo críticas de las potenciales consecuencias, además de las causas que la originan.

 
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Una falla evidente de la regulación que rige a las isapres es que el mecanismo de liberación de garantías [ver textos previos del autor en la sección de Cartas de CIPER] no se encuentra acotado a situaciones específicas y bien justificadas, sino que puede ser usado en una suerte de «bicicleta financiera» para forzar artificialmente el cumplimiento del estándar legal de garantía.

No tiene el mismo efecto el que una isapre que cumple con holgura el estándar legal de garantía pida a la Superintendencia que le libere parte de la garantía para pagar deudas hasta llegar al mínimo de su cumplimiento; a que una isapre que está en el mínimo del estándar, y ha contraído más deudas y no tiene liquidez para cubrir la garantía mínima, pida liberación de garantía. Peor aún si son varias isapres las que están en esa dinámica, y si estas solicitudes se prolongan en el tiempo.

En el primer caso, es lógico y eficiente que los recursos garantizados en exceso puedan liberarse para un uso alternativo (hay un costo de oportunidad de mantener recursos inmovilizados en garantía). En cambio, en el segundo caso, la liberación de garantía es una válvula de escape, de última línea, para una isapre que no está pudiendo cumplir con la garantía legal. Dicho de otro modo, la Superintendencia está contribuyendo a ocultar el incumplimiento real (no formal) del estándar, y a la vez a profundizar el problema financiero, con los riesgos evidentes que ello supone.

Está de más decir que, en una situación financiera normal, ninguna isapre pide liberación de garantías del tipo «bicicleta financiera» para cumplir el estándar legal, simplemente porque no le es necesario hacerlo. En consecuencia, asumimos que en normalidad la liberación de garantía es cercana a cero.

En efecto, si analizamos desde inicios de 2021 hasta ahora la situación de normalidad fue evidente hasta agosto de ese año. En enero 2021, una sola isapre solicitó liberación de garantía por $9 mil millones, la que fue rechazada en su totalidad por la Superintendencia. Entre febrero y agosto 2021 no hubo ninguna solicitud de parte de las isapres a la Superintendencia.

En cambio, desde septiembre de 2021 hasta al menos diciembre de 2022 (último mes para el cual tenemos datos), todos los meses al menos una isapre ha solicitado y se le ha autorizado la liberación de garantías. Esta situación crítica, como puede evidenciarse, nada tiene que ver con el fallo de la Corte Suprema del 30 de noviembre de 2022 sobre tablas de factores, ya que hasta el día de hoy sus consecuencias ni siquiera se reflejan en la contabilidad.

En septiembre 2021, una isapre solicitó $4,7 mil millones, y se le autorizaron parcialmente $1,2 mil millones. Durante octubre, noviembre y diciembre de 2021, las mismas dos isapres solicitaron liberaciones de garantía. En total, en 2021 la Superintendencia liberó a dos isapres un monto de $77,8 mil millones, fuertemente concentrados en una de ellas ($60,4 vs. $17,1 mil millones) en el último trimestre.

En enero de 2022, todas las isapres abiertas existentes a esa fecha solicitaron liberaciones de garantía por un monto de $116,9 mil millones, cifra que es el récord de todo el periodo. Esta cifra bajó drásticamente en febrero, con tres isapres solicitantes; y en marzo, con una, aunque de todas formas se autorizaron $21,4 y $6,9 mil millones, respectivamente.

Entre abril y diciembre de 2022, estos montos liberados solo han ido al alza. Mientras en abril alcanzaron $16,8 mil millones con dos isapres como solicitantes; en diciembre se empinaron hasta $83,4 mil millones (con tres). Incluso en noviembre, esta cifra alcanzó $89,3 mil millones (con cuatro isapres como solicitantes).

En total, durante 2022 la Superintendencia autorizó liberaciones de garantía por la estratosférica cifra de $635,3 mil millones, representando un alza de 720% respecto a 2021. Por otro lado, el monto no autorizado de liberación de garantías por la Superintendencia fue apenas de $282 millones, un 0,044% del total solicitado. Es decir, se pide y se recibe en forma automática.

 
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Solo para efectos de recordación, durante 2022 la deuda con las clínicas ha crecido un 80% respecto a 2021. El efecto de estas liberaciones de garantía es evidente en el deterioro de la capacidad financiera del sistema para salvaguardar los compromisos entre isapres y prestadores. Y nada de esto tiene que ver con las consecuencias que tendrá el fallo de la Corte Suprema por tablas de factores. Todo ello, además, en un contexto de cumplimiento muy al límite del estándar legal de garantía por parte de varias isapres (100,7%, 100,1%, 100,2%, en los casos más extremos, donde el estándar mínimo es 100%). Pero no sólo es un problema agravado por la magnitud de la deuda y las liberaciones de garantía, sino por decisiones erróneas de la autoridad respecto a la composición de la garantía.

En marzo de 2022, a días de asumido el nuevo gobierno, la Superintendencia todavía dirigida por el anterior superintendente designado por Piñera, modificó el límite máximo para constituir la garantía mediante el instrumento financiero de boleta de garantía bancaria a la vista. La Circular IF/N° 403 del 16 de marzo de 2022 subió el límite máximo de 80% a 90% en situación normal y de 25% a 90% en situación de incumplimiento. Esto hace que la calidad de la garantía sea considerablemente más débil que en la situación previa, ya que concentra prácticamente toda la garantía en un solo instrumento que puede ser obtenido por las isapres mediante líneas de crédito bancarias, que representan nuevas deudas, no sujetas a garantía. Es decir, se incrementa la deuda, pero no se observa en el estándar legal de garantía, ni menos se resguarda con garantía efectiva. La normativa previa establecía una composición equilibrada entre este tipo de instrumento de garantía y otros que no representan aumentos de deuda, como fondos mutuos o depósitos a plazo, entre muchos otros.

Más recientemente, en octubre de 2022, la Superintendencia nuevamente fue contra las recomendaciones de la teoría de portafolios de inversión más básica, que plantea la necesidad de diversificación para minimizar el riesgo. En la Circular IF/N° 415 del 21 de octubre de 2022 se establece el aumento transitorio del límite de inversión por emisor en boletas de garantía de 30% a 90% en situación normal y en situación de incumplimiento de los estándares legales. Esto quiere decir que si antes las boletas de garantía tenían que ser emitidas por varios bancos para no concentrar el riesgo en unos pocos, ahora prácticamente el total de la garantía podría ser emitida por un solo banco y este podría llegar hasta un 90% del total de la garantía. Dicho en simple, un solo huevo a la peor de las canastas.

Si a esta situación se le suma el hecho de que el indicador de garantía es capaz de no capturar correctamente el tamaño real de la deuda, como lo ha reiterado el presidente de Asociación de Clínicas, el panorama es bastante complejo.

 
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Frente al escenario recién descrito y asumiendo que las isapres deberán cumplir con el fallo de la Corte Suprema del 30 de noviembre de 2022 sobre tablas de factores —el cual agrega a lo anterior una deuda que debe ser expresada en la contabilidad, garantizada y luego pagada a los afiliados, por $1,125 billones (unos US$1.400 millones)—, es urgente que la autoridad económica y la autoridad fiscal del país actúen en favor de los «beneficiarios» de las isapres y también de los prestadores de salud privados (clínicas, centros médicos y dentales, centros de diálisis, laboratorios clínicos y radiológicos, y del estamento médico y los trabajadores). El riesgo de que la quiebra de las isapres arrastre a los prestadores privados es evidente y real, y es posible minimizarlo con medidas adecuadas que hasta ahora no se han tomado desde el ámbito de salud.

Resulta fácil ver que el reconocimiento de esta deuda provocará de manera automática el incumplimiento de los tres estándares legales en varias de las isapres y, sin duda, también el de, al menos, uno de los estándares legales en seis de las siete isapres hoy en operación. Cabe advertir que la única isapre que no incumpliría los estándares legales representa solo el 0,21% de la cartera de las isapres abiertas (6.330 beneficiarios a enero 2023).

Dada la gravedad de la situación y la inmediatez de las soluciones que son necesarias, se debe considerar, a lo menos, lo siguiente:

i) acelerar de manera extraordinaria los flujos de pago desde Fonasa hacia los prestadores privados institucionales por compras de prestaciones realizadas, y disponer de mayor liquidez para este fin hacia el Fondo público desde la Tesorería General de la República, dentro de marco presupuestario establecido;

ii) ante una situación de insolvencia abierta, evaluar la necesidad de disponer de recursos adicionales al presupuesto regular, para aumentar la compra pública desde Fonasa hacia los prestadores privados institucionales;

iii) fortalecer el proceso de integración de los prestadores privados institucionales a las redes de cada servicio de Salud mediante convenios marco (DFL36 u otros), con la finalidad de que estos contribuyan aceleradamente a la reducción de listas de espera en especialidades médicas, cirugías y odontológicas, complementando los esfuerzos que hoy realizan los hospitales públicos e inyectando recursos a dichos prestadores en situación financiera compleja;

iv) disponer de una línea de crédito extraordinaria y de bajo costo, administrada por el Banco Estado y/o Corfo para inyectar capital de trabajo a prestadores privados institucionales de tamaño pequeño y mediano, no relacionados a isapres, con la finalidad de mantener su operación regular hasta una solución estructural futura (reforma hacia un fondo universal de salud);

v) ampliar la dotación de personal médico y otros profesionales de la salud al nivel de la atención primaria municipal y de los servicios de Salud (hospitales públicos), tanto en número de profesionales como en ampliación de jornadas de trabajo;

vi) establecer desde el Ministerio de Hacienda un fondo de inversión de emergencia y transitorio para la adquisición por parte de los servicios de Salud de infraestructura y equipamiento de prestadores institucionales de mayor tamaño en quiebra (liquidación), como medida de última línea para rescatar capacidad de oferta privada e incorporarla al sistema público, y a la vez contribuir a la mantención de los empleos y viabilizar los procesos de liquidación para el pago de deudas.

vii) fortalecer progresivamente el monto de las garantías, dando cuenta del descalce que existe entre los hechos económicos reales (prestaciones en proceso y ocurridas sin facturación) y su registro contable; así como diversificar aceleradamente las exigencias de composición de la garantía, en términos de instrumentos financieros y de emisores, revirtiendo las Circulares IF / N° 403 y 415 de 2022, de la Superintendencia de Salud.

Sin duda, en este y otros ámbitos hay muchas medidas que se pueden explorar; especialmente, aquellas que vayan directamente al rescate de las coberturas y de la continuidad de la atención de los beneficiarios, sin presionar irracionalmente la sobrepasada capacidad de oferta de la red pública (ver propuesta de creación del Grupo E en Fonasa).

En cuanto a las isapres mismas, hay líneas rojas que deben estar totalmente claras para poder avanzar y dar soluciones: primero, que existe un fallo de la Corte Suprema que se debe cumplir, y que implica una deuda por pagar de las isapres a los afiliados de US$1.400 millones; segundo, que en ninguna parte el cumplimiento de los fallos de la Justicia está sujeto a condiciones tan sui generis, como que el regulador debe garantizar a una empresa su equilibrio financiero; tercero, que alterar por fuera de la ley vigente los precios-base de los planes de Salud para netear la disminución que provoca la nueva tabla de factores, equivale a un desacato del fallo y a evadir su cumplimiento, yendo además en contra de los beneficiados con el fallo, por la rebaja en el precio de sus planes de salud. Por último, que un rescate de las isapres con cargo a los beneficiarios es tan impresentable como un mecanismo de deuda subordinada, del estilo del «perdonazo» a la banca durante los años 80.