Nueva propuesta de ley para salvar a las isapres

Sobre el plan dado a conocer esta semana por el MINSAL, «es muy inadecuado no hacerse cargo de que esta coyuntura debe ser un catalizador para la ejecución del programa de gobierno aún vigente, el cual incluye el compromiso de emprender una reforma en salud profunda», recuerda en columna para CIPER, un médico, profesor universitario y especialista en salud pública.

El Ministerio de Salud acaba de hacer pública su propuesta de solución a la grave crisis de la industria de las ISAPRE, intentando prevenir un desastre, aunque bastante a destiempo, provocado por décadas de codicia e ineficiencia del sector asegurador privado con fines de lucro, y escuálida regulación del Estado. Mismo Estado que, a través de un organismo autónomo como el Tribunal Constitucional, declaró en 2010 inconstitucional al negocio por discriminar por sexo y edad (uso de tablas de riesgo), y que a través de la Corte Suprema ha ordenado el cumplimiento de la circular de la Superintendencia de Salud de 2019 (eliminar la discriminación por sexo y ajustar la discriminación por edad).

Ahora ha llegado el momento de enviar el que podría ser el último salvataje para una industria que ha aumentado la injusticia social en nuestro país.

En la propuesta de esta semana, el Minsal establece una progresividad del cumplimiento del fallo de la C. S. —es decir, para la devolución de los cobros indebidos— que implica otorgar plazo para la aplicación de la tabla de factores. Esto despeja la duda de que se iba a intentar no ejecutar el fallo de un poder del Estado (lo cual sería generar una crisis sin precedentes), pero no debemos olvidar que todo el proceso en desarrollo implica un acatamiento parcial del pronunciamiento del TC, ya que no se elimina la discriminación por edad.

Se declara que «no se incurrirá en mayor gasto fiscal», por lo que se despeja la incertidumbre de que el Estado nuevamente rescataría con fondos de todos los chilenos una industria privada con fines de lucro. De todos modos, queda la duda de si la nueva modalidad dentro del FONASA implicará un mayor gasto que sea financiado sólo por el mayor ingreso por la cotización de los beneficiarios que adopten dicha opción. El Ministerio señala, además, que les exigirá a las isapres mayor eficiencia en pos de un equilibrio financiero, con el no retiro de utilidades y la mejora de las atribuciones de la Superintendencia de Salud.

Todo esto se debería/podría haber implementado décadas antes, pero lamentablemente en nuestro sistema social estamos muy acostumbrados a actuar cuando la «sangre está llegando/llegó al río».

La propuesta recién dada a conocer vuelve a proponer el fortalecer y modernizar la protección financiera y sanitaria (en prestadores públicos y privados) para beneficiarios de Fonasa, pero esta vez a través de una fórmula que no había aparecido previamente en ninguna propuesta anterior: Modalidad de Cobertura Adicional (MCA), diferente a la Modalidad de Libre Elección que existe actualmente. Según se adelantó, esta modalidad será para las personas clasificados como Fonasa B, C y D (este incluiría a los afiliados de isapres que se cambien a Fonasa); con una cobertura financiera que dependerá de la red de prestadores a la que se opte (lo cual es nuevo respecto de la MLE, ver tabla siguiente).
 


El Ministerio de Salud finaliza su resumen de propuestas señalando que pretende «no hacer cambios estructurales a partir de situaciones excepcionales». Esta última afirmación es, desde mi punto de vista, realmente un despropósito, ya que aunque esta actual crisis sea «excepcional» por la posibilidad de quiebra masiva de la industria, la situación de injusticia e inequidad generada por la existencia de las isapres es una realidad de carácter crónico que ha motivado la discusión político-ideológica desde 1990, con varios hitos que debemos recordar.

En 2005, se intentó tímidamente hacer una transformación profunda a través de un fondo único solidario, iniciativa que quedó rápidamente olvidada. Las mejoras al sistema tuvieron que ser financiadas, entonces, de la manera más regresiva que existe: con el aumento del IVA [LEZCANO 2005]. Fue una situación producida por el poder de actores refractarios a estas regulaciones, de la propia industria y de sectores políticos de derecha.

Nueve años más tarde, el informe de la Comisión Asesora Presidencial para la reforma del sector privado de salud propuso la creación de un Seguro Único Nacional con la transformación de las isapres en seguros complementarios regulados y una transición de diez años para el cambio total de régimen. Pero nada de eso se transformó siquiera en proyecto de ley.

Es muy inadecuado no hacerse cargo de que esta coyuntura debe ser un catalizador para la ejecución del programa de gobierno aún vigente, el cual incluye el compromiso de emprender una reforma en salud profunda que implique: 

(1) universalizar la atención primaria de salud, la cual actuará como puerta de entrada al sistema de salud para todas y todos los chilenos, independiente de su condición económica y seguro de salud («para lograrlo, aumentaremos y reestructuraremos el financiamiento de la APS, junto con dotarla de mayor resolutividad y mejor gobernanza, con participación de la comunidad»);

(2) FONASA universal, quedando todas las personas del país afiliadas a dicha institución, la cual recaudará y solidarizará las cotizaciones de los trabajadores (7%), junto a los aportes del Estado. «Las isapres se transformarán en seguros complementarios voluntarios […]. Incrementaremos la inversión fiscal en salud hasta llegar al 9% del PIB, y crearemos una entidad pública autónoma para la evaluación de tecnología sanitaria.»;

(3) Sistema público de carácter universal, basado en prestadores estatales, con altos estándares de calidad y al cual podrá acceder, de manera gratuita, la población general («para esto, implementaremos el modelo de redes integradas de sistemas de salud [RISS],  basadas en la atención primaria, las que se articularán en un Servicio Nacional de Salud»). 

La necesaria transformación de fondo, la creación de un Fondo Único Solidario, debe ser progresiva, lenta pero sin pausa; y así hasta dejar de ser un país que no logra la meta de la OMS de tener un gasto público en salud equivalente al 6% del PIB (lo cual, a su vez nos tiene con los más altos niveles de gasto de bolsillo de la región). Lo propuesto no es nada muy original, ni menos aún «socialista». Recordemos que en el sistema de seguro social alemán, existe un Fondo central único que reúne todo el financiamiento, y que los precios de las prestaciones se establecen a nivel nacional a través de organismos públicos, comportándose como un pagador único.

Desde mi punto de vista la solución no pasa por la creación una nueva modalidad de atención en el Fonasa, lo cual aumentaría la inequidad en el propio sistema público (nueva diferencia según capacidad de pago de las personas), ni por la creación un plan general o universal en las isapres. La solución es la señalada: Fondo Único Solidario que mancomune los aportes de todos los chilenos. La injusticia social que se vive en salud debe quedar atrás, y este es el momento para iniciar dicha transformación.