Crisis de las isapres: ¿En qué consiste el nuevo «Grupo E» de Fonasa?

Uno de los redactores del nuevo proyecto de ley corta para ir al «rescate» de los usuarios de isapres en caso de quiebra de una o más firmas detalla en columna para CIPER los alcances de la propuesta, que el autor considera urgente ante la crisis actual: «Publicada esta Ley, el Ministerio de Salud tendrá 90 días para publicar el Reglamento. Si aprobamos este proyecto de ley corta, en un máximo de tres meses deberá estar listo el Reglamento, lo que permite anticiparse de manera muy importante ante una situación que nadie quiere, pero que todas los analistas dicen que puede ocurrir en el corto plazo.»

En esta breve columna, y luego de abordar en varias entregas previas la actual crisis del sistema de isapres [ver columnas del autor en CIPER-Opinión], explico los detalles del proyecto de Ley corta que hemos propuesto junto a varios parlamentarios (encabezados por el presidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, Tomás Lagomarsino), y que busca «rescatar» a los beneficiarios de isapres ante la eventualidad de una quiebra; y, a la vez, viabilizar un tránsito ordenado y sin mayores turbulencias hacia un fondo universal de salud, materializando así el programa de gobierno del presidente Boric.

El planteamiento básico de este proyecto de ley aborda los siguientes puntos clave:

•En caso de que una o más isapres quiebren, la Superintendencia de Salud podrá enviar a los beneficiarios con sus contratos de salud al Fonasa. Con la ley que está vigente actualmente, si una isapre quiebra, los beneficiarios son traspasados al Fonasa sin su contrato. Pasan entonces a los grupos A, B, C ó D, perdiendo sus coberturas y la posibilidad de mantener la continuidad de sus tratamientos en prestadores privados. Tal situación repercute en la situación financiera de los prestadores privados (especialmente, los de menor tamaño), en mayores listas de espera en el sector público, y en la situación laboral de los trabajadores administrativos de la isapres, entre otros aspectos.

•Fonasa incorporará a esos beneficiarios en un régimen especial (Grupo E). Se debe crear un régimen especial en Fonasa — al que hemos llamado «Grupo E»—, pues debe ser diferente al régimen general, tanto por la posibilidad de recaudar el total de las cotizaciones obligatorias y voluntarias, como por la de mantener las coberturas financieras en prestadores privados. Eso no podría ser viable en los Grupos A, B, C y D actuales, ya que allí funcionan solo las modalidades de atención institucional y la libre elección. Esto sería algo diferente, especial y transitorio.

•Si los beneficiarios traspasados a Fonasa desean no seguir con su contrato, pueden ir directamente al régimen general, pagando solo el 7% obligatorio y, con la cotización voluntaria, contratar (si lo desean) un seguro complementario o de «segundo piso». También tendrían la famosa «libertad de elegir» otra isapre, y contratar un nuevo plan de salud, manteniéndose así dentro del sistema privado. Este proyecto de ley no impide que las personas elijan dónde ir, pero sí abre una nueva posibilidad que no está en la Ley actualmente vigente. Este proyecto de ley les permitiría ir a Fonasa manteniendo sus coberturas y prestadores privados, pero también contratar un seguro complementario u otro plan de isapre. Muchos beneficiarios que tienen preexistencias y/o enfermedades poco frecuentes y de alto costo no lograrán acceder a las isapres o enfrentarán un costo demasiado alto. Por eso hemos propuesto este proyecto, pensando principalmente en beneficiarios cautivos. Tampoco es cierto que en nuestro proyecto se les obligue a ir a Fonasa y atenderse en la red pública. Sería criminal destinar, de un día para otro, a 600 ó 700 mil beneficiarios a los hospitales públicos y atención primaria que ya hoy están colapsados.

•El beneficiario que decida ir a Fonasa con su contrato deberá seguir pagando el mismo valor del plan que ya tenía, y Fonasa quedará facultado para recibir, además de la cotización obligatoria (7%), la adicional voluntaria (lo que cada uno paga sobre ese 7%). Dichos recursos se mantendrán en cuentas contables separadas del resto de los recursos que administra Fonasa. El proyecto de ley es realista porque asume que Fonasa podrá dar la misma cobertura en prestadores privados, para lo cual necesita el 7% de cotización obligatoria y también la cotización voluntaria (de lo contrario no alcanza). Al final de la columna mostramos que sí alcanza con eso. Existe la idea de que como las isapres tienen pérdidas, entonces es imposible hacer algo así, pero mostramos con números que sí es viable. Además, planteamos que estos recursos deben estar totalmente separados del resto de los recursos de Fonasa para evitar dos cosas: que estos recursos vayan a financiar a los demás grupos de Fonasa y que los recursos de Fonasa para sus quince millones de beneficiarios puedan terminar subsidiando al Grupo E. Aquí las cuentas son claras.

•Los beneficiarios se mantendrán con la misma cobertura financiera y en los mismos prestadores privados que tenían. También se mantendrán las obligaciones emanadas de sentencias judiciales que otorgan beneficios. Mantener la cobertura quiere decir que, si las personas pagaban por una atención un copago de por ejemplo $5.000, ahora seguirán pagando ese mismo monto. Y también se mantendrán en los mismos prestadores privados, pues se busca dar continuidad a los tratamientos, no colapsar la red pública y mantener el flujo de financiamiento a los prestadores privados, para que estos no quiebren por la quiebra de una isapre. Lógicamente Fonasa se hará cargo también de mantener el otorgamiento de prestaciones que hayan determinado los tribunales. Otras, como la «Ley Ricarte Soto» y las licencias médicas maternales y por hijo menor de un año, ya son pagadas por el Estado, así es que eso se mantendrá. Las isapres solo intermedian, pero no financian esas prestaciones. 

•Fonasa podrá solicitar la transferencia de los trabajadores de la isapre en quiebra que se desempeñen en servicios esenciales y de los sistemas de información para dar continuidad al servicio. Para que todo esto pueda funcionar, es clave que los trabajadores administrativos de las isapres que quiebran, y que estarían despedidos sin esta Ley, puedan mantener sus servicios en las áreas de gestión de coberturas y gestión de convenios con prestadores. Por ello, se propone que sean traspasados a Fonasa, al igual que los sistemas informáticos con que ellos hacen esa gestión. 

•El régimen especial será cerrado. Este nuevo régimen especial no estará abierto a nuevas afiliaciones, ya que se trata de una solución transitoria, hasta que una reforma de mayor alcance permita conformar un sistema más fortalecido. No es cierto que esta propuesta cree una inequidad; esa inequidad es la que ya ha existido durante cuatro décadas. Lo que hace es tratar de ayudar a los beneficiarios de situaciones más complejas, y en las que la responsabilidad del Estado es insustituible. Por cierto, el modelo de sistema de salud que buscamos no es este, pero ese es otro tema. Hay que trabajar en paralelo en esa gran reforma.

•Transcurridos doce meses desde la transferencia de la cartera a Fonasa, se iniciará una reestructuración en base a un menor número de planes, que faciliten su gestión y no impliquen menor cobertura para los beneficiarios. Dado que existen más de 42 mil planes de salud diferentes, con diferentes precios, coberturas y convenios con prestadores, es necesario avanzar hacia su estandarización para mejorar su gestión y, especialmente, reducir los costos de administración que son muy ineficientes en las isapres. Mientras Fonasa gasta unos $60 mil millones en administración (equivalente al 0,5% del total de los ingresos), las isapres gastaron en 2021 más de $318 mil millones (equivalente al 10,0% de sus ingresos por cotizaciones). Esta situación es aberrante y debe terminar. Este proceso de adecuación se hará sin afectar en lo sustancial las coberturas de los beneficiarios.

•Fonasa podrá continuar con los convenios con prestadores de la isapre y establecer nuevos convenios. Además de que Fonasa mantendrá los convenios que tienen las isapres actualmente, para garantizar las coberturas a los beneficiarios que lleguen de las isapres también podrá hacer nuevos convenios; incluso mejores, dada su capacidad de negociación por tamaño de cartera. Hoy Fonasa tiene una cartera de 15 millones de beneficiarios. Ninguna isapre supera el millón de beneficiarios. Esto hace una enorme diferencia en capacidad de negociación.

•Publicada esta Ley, el Ministerio de Salud tendrá 90 días para publicar el Reglamento. Si aprobamos este proyecto de ley corta, en un máximo de tres meses deberá estar listo el Reglamento, lo que permite anticiparse de manera muy importante ante una situación que nadie quiere, pero que todas los analistas dicen que puede ocurrir en el corto plazo.

•Sobre el costo fiscal de este proyecto de ley: existe el mito —en varios casos, mal intencionado— de que si las isapres están quebradas o tienen pérdidas entonces Fonasa solo tendría que poner más recursos fiscales, en una magnitud que no es sostenible. Para despejar esa idea, presentamos algunos datos:
 

 
Esta tabla muestra la situación a septiembre 2022 de las isapres abiertas (excluyendo a Esencial por ser un caso especial y muy pequeña). Como se ve, a esa fecha las pérdidas eran de $126 mil millones después de impuestos; es decir, en la última línea del estado de resultados. Pero si vamos a la línea de ganancia bruta, estas tienen un excedente positivo de $41 mil millones. Esto se calcula a partir de los ingresos que reciben por cotizaciones, restando lo que pagan de prestaciones de salud y licencias médicas. Las pérdidas ocurren después, porque, cómo se ve, las isapres tienen un gasto de administración muy grande: a esa fecha, MM$259 mil millones, además de otros gastos e ingresos menores.

Si se hacen todos los ajustes, eliminando gastos que Fonasa no tendría al administrar esta cartera, el gasto de administración baja a $77 mil millones; y, por tanto, la última línea tendría pérdidas, pero de unos $36 mil millones. Eso representa un 0,4% del presupuesto de Salud. Bien lo vale para hacer un rescate de los beneficiarios de un sistema en extinción.

Por último, como todo proyecto de le, este puede mejorarse una vez que comience el trámite. Se pueden perfeccionar su articulado y también agregar otros aspectos. Por ejemplo, se puede agregar que el régimen especial tendrá una duración máxima de tres años, o que terminará cuando se avance hacia una reforma estructural del sistema. Todos esos aspectos pueden considerarse, pero es urgente comenzar su tramitación porque el riesgo de quiebra es inminente.