Crisis de las isapres: el deber de la autoridad ante la incertidumbre de los pacientes

«Enfrentamos hoy el panorama innegable de que una o varias isapres entren en insolvencia, y por lo tanto es esencial que la autoridad garantice públicamente que los beneficios que hoy poseen los usuarios del sistema se mantendrán en el esquema del Fondo Universal y una eventual nueva Constitución».

El fallo de la Corte Suprema sobre las alzas del precio de las isapres, la semana pasada, ha vuelto a instalar la urgencia de revisar la regulación en la materia. Desde la Superintendencia y el propio Ministerio de Salud se afirma que la prioridad al respecto debe estar puesta en las alzas de precio base y las tablas de factores. Se trata, a nuestro juicio, de un razonamiento errado.

En columna previa [ver “Las abultadas lamentaciones de la Asociación de Isapres”, en CIPER 20.07.2022], argumenté que la situación financiera actual de las isapres debe ser contextualizada en un proceso de largo plazo, durante el cual los mal llamados «beneficiarios» del sistema han transferido un monto enorme de recursos a los propietarios de estas empresas de seguro. Esto ha generado utilidades acumuladas muy superiores a las pérdidas que hoy alarman, pero, sobre todo, ha significado una acumulación de capital del sector privado en salud que ha sido aportado por los propios «beneficiarios». Exponer esta visión de largo plazo sobre el problema, más bien histórica, no contradice reconocer que, por diversos factores, las isapres abiertas (las de lucro) hoy atraviesan una crítica situación financiera. La más crítica de su historia.

Ante esta situación, lo que la autoridad debe hacer, si pretende honrar los compromisos políticos con la base de votantes que la llevó al gobierno, es poner la prioridad en los «beneficiarios», especialmente en aquellos que más necesitan hoy la cobertura de salud. Me ha tocado acompañar a organizaciones de pacientes, especialmente de enfermedades raras y de alto costo, en talleres de análisis del programa del actual gobierno y de la Propuesta de nueva Constitución (PNC); así como, más recientemente, en una reunión del COSOC de la Superintendencia de Salud. La situación de incertidumbre para ellos y sus familias es preocupante, pese a que no costaría tanto esfuerzo acotarla o derechamente transformarla en certezas.

Entre las situaciones que hoy se observan identificamos cuatro grupos: i)quienes poseen cobertura de la Ley Ricarte Soto (Alto Costo); ii)quienes se encuentran en la extraña situación de tener cobertura tanto por dicha Ley, como por garantías explícitas (GES); iii) quienes no tienen cobertura legal, pero poseen beneficios extracontractuales de parte de las isapres (ya sea porque lo hace el seguro o como obligación impuesta a las isapres por las cortes o la propia Superintendencia); y, en el escenario más complejo, iv) aquellas personas que no poseen ninguna cobertura para problemas de salud realmente costosos.

Todos los anteriores grupos tienen sus particularidades, pero la autoridad está en condiciones de darles certezas y mostrar que la reforma de salud mantendrá o mejorará su situación, tal como estableció el compromiso del gobierno. Por ejemplo, es clave mostrar que no son las isapres sino el sistema público el que financia hoy día las prestaciones de alto costo (tanto para beneficiarios del propio Fonasa, como también para beneficiarios de isapre, FF. AA. y Carabineros). Esos recursos están hoy disponibles y lo estarán en el futuro con un Fondo Universal de Salud y con un Sistema Nacional de Salud. 

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Pese a la relevancia de lo recién descrito, a nuestro juicio es otra la medida más urgente, y que sintetiza la voluntad de avanzar hacia el Fondo Universal de Salud sin dejar a nadie atrás. Enfrentamos hoy el panorama innegable de que una o varias isapres entren en insolvencia, y por lo tanto es esencial que la autoridad garantice públicamente que los beneficios que hoy poseen los usuarios del sistema se mantendrán en el esquema del Fondo Universal y una eventual nueva Constitución. Es cuestión de revisar el estado de cumplimiento del estándar legal de garantía para darse cuenta que la posición financiera de corto plazo está al límite para prácticamente todas las instituciones.

Esto es clave para darle viabilidad política al proceso de reforma y a una transición libre de turbulencias.

Si una isapre quiebra, la alternativa más lógica y factible desde el punto de vista legal y financiero es que sea el Estado el que asuma íntegramente los contratos de salud que esta mantiene. Así, el afiliado mantendría la obligación de aportar la cotización obligatoria y voluntaria que había pactado (sin más reajuste por sobre la inflación ni alzas por tabla de factores), mientras el Estado asumiría la obligación de dar las mismas coberturas de licencias médicas y prestaciones de salud contratadas.

Se trata de un cambio factible, pues, y tal como señalé en mi columna previa, el total de aportes de los afiliados es muy superior al gasto en licencias médicas y prestaciones de salud. El déficit ocurre porque el sistema de isapres tiene una enorme grasa: un 12% de los ingresos solo va a financiar gastos de administración, utilidades, costas judiciales y otros que no existen en el sistema público. Fonasa tiene un costo de administración que no pasa del 1,5% a 2% del fondo total.

Para esto sería necesaria una reforma menor, lo que se conoce como una Ley corta. Esta debe hacer básicamente dos cosas: primero, modificar la última salida que la normativa actual contempla en una situación de insolvencia de las isapres, permitiendo que los beneficiarios pasen a Fonasa con el contrato que hoy tienen; y, segundo, permitir que Fonasa administre los contratos actuales de las isapres; es decir, que el Fondo público pueda recibir la cotización voluntaria que cada afiliado tenía pactada con la isapre y otorgar beneficios diferenciados en función de cada contrato. Esto implica crear, por un tiempo determinado, un Grupo E, donde serán recepcionados quienes inician la transición desde las isapres hacia el Fondo Universal de Salud.

Esta iniciativa de reforma acotada permite darle viabilidad a la reforma estructural que se basa en el Fondo Universal de Salud y, especialmente, iniciar la transformación más importante, cual es el fortalecimiento de la red pública de salud, sin desconocer la necesidad de la oferta privada actual.

Otras alternativas son posibles. Sin embargo, es muy relevante entender que la ingeniería financiera y los entramados legales no deben nublarnos del problema político central que es movilizar voluntades que hagan viable el proceso de reforma, y, en especial, su larga, pero necesaria, transición.