Derecho a la salud en reformulación colectiva

La organización social está aportando de manera fundamental a la discusión constituyente en la precisión del debate sobre derecho a la salud, destaca esta columna de opinión para CIPER, escrita por un economista de extensa experiencia en la salud pública. Su texto comparte y analiza los puntos centrales de la síntesis que, a partir de iniciativas populares de norma, deberá ahora votar el pleno de la Convención: «Se reconoce que más allá de ser un derecho de la persona individual, la salud es un derecho de la sociedad como colectivo […], el cual se entiende como parte del derecho a la seguridad social, adoptando los principios generales que este asume internacionalmente: universalidad, solidaridad, participación e igualdad, entre otros».

Durante las próximas semanas se pondrá en tabla en la Comisión de Derechos Fundamentales de la Convención Constituyente (CC) el derecho a la salud. El debate girará en torno a siete iniciativas de norma referidas al derecho a la salud en general, el sistema sanitario y su financiamiento. Existen otras propuestas que se refieren a aspectos más específicos que también serán consideradas.

Las iniciativas surgidas desde los colectivos políticos constituyentes son cuatro y representan las visiones de: Independientes No Neutrales, Socialistas y Frente Amplio; Movimientos Sociales Constituyentes; Pueblo Constituyente; y Chile Digno. Las coincidencias entre esas propuestas de norma son muy amplias, y su existencia por separado responde más bien a las lógicas identitarias y no debieran ser obstáculo para llegar a un acuerdo de amplia mayoría en la siguiente etapa del debate.

Por otra parte, tres iniciativas populares de norma consiguieron superar las quince mil firmas y llegarán directamente al debate de la Comisión. Fueron presentadas por la Confusam, la Fenpruss y el Cabildo Salud un Derecho. Las dos primeras son grandes organizaciones de trabajadores de la salud, de atención primaria y de hospitales del sector público, respectivamente. La última es una iniciativa ciudadana autoconvocada en el contexto de la revuelta social, que ha integrado a académicos, profesionales, usuarios y un sinfín de organizaciones vinculadas a salud. Todas ellas cuentan con representación de base social y presencia nacional.

En el caso de las iniciativas populares de norma el nivel de coincidencia es tan amplio que en las últimas semanas sus dirigencias iniciaron un trabajo de sistematización, llegando a redactar una única propuesta que sintetiza los elementos comunes [ver aquí], que ya fue ingresada a la CC como base para la elaboración de la propuesta unitaria de norma que se llevará al plenario para su aprobación final.

Esta propuesta común, surgida de las organizaciones sociales, es altamente coincidente con las iniciativas ingresadas por los constituyentes, por lo que podríamos esperar una tramitación muy auspiciosa y de carácter unitario. Sus aspectos centrales son, a nuestro juicio, los siguientes:

• • Una visión amplia e integral de la salud: la salud es una construcción social, que está influida e influye en múltiples aspectos de la vida social y económica; que no se limita a la salud física; y que sitúa al ser humano en relación al medioambiente.

• • Un derecho humano fundamental, de carácter colectivo e inserto en la seguridad social: no solo se reconoce como un derecho que debe ser garantizado por el Estado, sino que se encuadra en la normativa internacional sobre derechos humanos y económicos, sociales y culturales, lo que da mayor fundamento al tipo de derecho que se consagra. Asimismo, se reconoce que más allá de ser un derecho de la persona individual, es un derecho de la sociedad como colectivo, por lo que se refuerza la concepción de construcción y determinación social de la salud. El derecho a la salud se entiende además como parte del derecho a la seguridad social, por lo que se adoptan los principios generales que este asume internacionalmente: universalidad, solidaridad, participación e igualdad, entre otros.

• • El mandato al Estado de establecer un sistema de salud único y universal: para dar materialidad al derecho a la salud, la propuesta mandata constitucionalmente al Estado para que establezca un sistema de salud; que debe ser único porque debe superar el carácter dual del sistema establecido en la actual Constitución de 1980, y que debe ser universal para cubrir al total de la población, dar cobertura a beneficios que logren capturar la integralidad del concepto salud, y otorgar financiamiento completo a tales servicios (los tres ejes del cubo OMS, 2010). 

• • El financiamiento del sistema y los beneficios que este otorga deben ser de cargo fiscal: en la medida que en que se establece un derecho garantizado por el Estado, resulta natural que este sea financiado con cargo a impuestos generales que constituyen la principal fuente de ingresos del fisco. De todas formas, la propuesta considera la posibilidad que mediante una ley se puedan establecer, como es hoy, contribuciones sociales obligatorias. Esto es también un avance ya que se adopta el concepto internacional usado en seguridad social y se deja de lado el de cotizaciones, que facilita una interpretación intencionada que da cabida al pago de primas de seguro, como ha sido en el caso isapres. Por otro lado, se establece la intención de avanzar hacia la gratuidad de la atención y, por tanto, la eliminación de gastos de bolsillo y catastróficos.

• • Privados integrados en el sistema sin finalidad de lucro: la propuesta permite la existencia de prestadores individuales e institucionales privados, que podrán integrarse al sistema de salud establecido por el Estado, pero que para ello deberán definir su giro único de prestadores y no podrán tener fines de lucro, en el caso de los prestadores institucionales. Esto se regulará mediante tarifas que establecerá el sistema para equilibrar el financiamiento que reciben públicos y privados. Además, privados con o sin fines de lucro podrán operar fuera del sistema, bajo un esquema regulado para servicios adicionales que no están contemplados en el plan de beneficios que otorgará el sistema de salud (por ejemplo, cirugía plástica no reconstructiva).

• • Seguros privados voluntarios regulados y no duplicados ni sustitutos del aseguramiento universal: por fuera del sistema de salud único y universal podrán existir seguros privados voluntarios con fines de lucro, regulados en materia financiera y sanitaria, los que en ningún caso podrán sustituir la cobertura que otorga el sistema universal ni duplicarla (como ocurre lamentablemente en el caso del Sistema Único de Salud-SUS brasileño, el que a pesar de tener una vocación de sistema único y financiado por impuestos, en la práctica se transformó en otro sistema dual para ricos y para pobres, mediante lo que se llama saúde suplementar; en la práctica coberturas duplicadas).

Además de otros aspectos que incluye la propuesta y que recogen elementos que han sido señalados en los debates recientes y en varias otras iniciativas de norma, la propuesta reconoce la necesidad de una transición desde la situación actual, altamente segmentada y fragmentada, hacia el nuevo esquema de derechos, por lo que establece disposiciones transitorias que garantizan un tránsito ordenado, gradual, pero no indefinido en el tiempo.

Sin duda, el aspecto más relevante es poner fin al carácter dual del sistema sanitario chileno que ha sido ampliamente documentado y criticado internacionalmente. Este carácter dual se inspiró en la lógica neoliberal en la que el derecho a la salud (derecho a la protección de la salud) es individual y donde el Estado debería garantizar la «libertad de elegir» entre un sistema público y uno privado. Esta falacia neoliberal se basa en la idealización del individuo abstracto y teóricamente idéntico, ocultando la enorme desigualdad en condiciones de salud (riesgos) y, particularmente, la desigualdad en condiciones económicas (ingresos).

Si finalmente se hace presente en el texto de una nueva Constitución para Chile, dejar atrás el sistema dual en salud es un avance por el cual valdrá la pena jugarse por completo por el Apruebo en el plebiscito de salida, en oposición a los sectores conservadores y/o «amarillos» que buscarán mantener sus actuales privilegios utilizando el chantaje del Rechazo para forzar la aprobación de normas gatopardistas. Por eso es muy importante sumar esfuerzos desde las organizaciones sindicales, sociales y el mundo sanitario, pacientes y usuarios en torno a los ejes comunes que hemos comentado y valorar el esfuerzo y generosidad de las organizaciones y dirigencias que han puesto el bien común y la salud por sobre otros legítimos intereses y demandas.