Qué efectos tiene el virus SARS-Cov-2 en nuestro cerebro y cómo la pandemia afecta la salud mental: una revisión de estudios nacionales e internacionales

¿Cómo llega el virus al cerebro? ¿Qué efectos neurológicos tiene el haber estado enfermo de Covid-19? La columna presenta una revisión de estudios nacionales e internacionales sobre los efectos del Covid en la salud mental y neurológica de las personas. Aumento en trastornos depresivos, particularmente en adultos jóvenes y mujeres; y destrucción o daño de tejido cerebral entre quienes padecieron la enfermedad, son algunas de las consecuencias identificadas.

Esta columna presenta una revisión estructurada de la literatura científica actual sobre los efectos de la pandemia en la salud mental de las personas. Además, incluye hallazgos del estudio MIDAP «Efectos psicológicos de la cuarentena y/o distanciamientos social: un estudio longitudinal intensivo».

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Según la Organización Panamericana de Salud (OPS, 2020), la pandemia por COVID-19 ha derivado en una situación sin precedentes en los últimos 75 años, principalmente por la gran carga y presión que su desarrollo ha supuesto sobre las sociedades, movilizando importantes factores de riesgo o efectos indirectos para la salud mental que se encuentran asociados a las cuarentenas, el distanciamiento físico, el aislamiento hospitalario, la discontinuidad en los servicios de salud general y mental, la baja disponibilidad de medicamentos y la preocupación por la infección tanto en uno mismo como en los demás, entre otros elementos. Estas situaciones tienen como consecuencia a nivel psicológico el miedo, la tristeza, la ansiedad y la preocupación, que actualmente son consideradas reacciones comunes y comprensibles en la población. Su persistencia en el tiempo, además, puede derivar en cuadros graves e inhabilitantes, como los Trastornos por Ansiedad, Trastornos Depresivos, Trastornos por Estrés Postraumático y Trastornos por Abuso de Sustancias (OPS, 2020; Xiong et al, 2020), todo lo cual implica un esfuerzo adicional en términos asistenciales. Sin embargo, se ha observado que la provisión de servicios y recursos relacionados con la salud mental no ha sido suficiente en nuestro país, lo que es comprensible si se piensa que, particularmente en las fases iniciales de la pandemia, los recursos se priorizan y destinan a los servicios de urgencias, así como al manejo y tratamiento de pacientes críticos (Cullen, Gulati & Kelly, 2020; Kahn et al., 2020; Xiong et al, 2020).

En este marco, un gran número de estudios, elaborados en diferentes partes del mundo y en todos los continentes, han intentado estimar el efecto -hipotetizado razonablemente como negativo- de la pandemia sobre la salud mental. En esta columna intentamos organizar la información emanada de esas investigaciones, con un foco particular sobre la situación chilena. El argumento se inicia con una breve discusión sobre el marco científico que permite explorar los efectos de la pandemia sobre la salud mental de las personas y luego, en las secciones siguientes, se analizan i) los efectos generales e indirectos de la pandemia en  personas adultas, adolescentes, niños y niñas; y ii)  los efectos específicos y directos de la infección sobre la salud mental de las personas.

MARCO CIENTÍFICO: ¿CÓMO SE ESTUDIAN LOS EFECTOS DEL COVID-19 SOBRE LA SALUD MENTAL?

Existen, en rigor, dos efectos que nos interesa explorar en este artículo: (1) los efectos indirectos que ha tenido la pandemia sobre la salud mental a través de la profunda transformación de nuestras sociedades como resultado de las medidas para la contención de la infección por COVID-19 y (2) los efectos directos de enfermar por COVID-19 sobre nuestro organismo y nuestra salud mental. La exploración de estos efectos plantea varios desafíos metodológicos que deben ser discutidos brevemente para poder calibrar la evidencia disponible. Específicamente, analizaremos cinco desafíos: la inferencia causal, las ventanas de medición, las estrategias de muestreo y medición y, por último, lo que denominamos “variables confundentes”. 

-La inferencia causal

La pregunta sobre «efectos» es una pregunta de “inferencia causal”. Este tipo de preguntas, exploradas más allá de los límites controlados de un laboratorio, requieren de diseños de investigación observacionales complejos, como por ejemplo estudios longitudinales con muestras representativas, es decir donde las medias se repiten sobre las mismas personas en diferentes momentos.

-Ventanas de medición

Es claro que aún estamos «dentro» de la pandemia, con lo cual es problemático fijar los efectos de la misma sobre la salud mental. Específicamente, no es posible determinar confiablemente si los efectos serán transitorios, contingentes, o si se configurarán secuelas psicológicas adversas de largo plazo. La ventana de medición óptima para los efectos de interés planteados, corresponde a mediciones longitudinales iniciadas antes de la pandemia, repetidas durante ella y, eventualmente, después. De los miles de artículos sobre salud mental y COVID-19 publicados desde el inicio de la pandemia, solo 64 corresponden a estudios longitudinales que cumplen con las características mencionadas y por lo tanto permiten comparar confiablemente con indicadores pre-pandemia.

-Estrategias de muestreo

El tipo de muestras utilizadas en los estudios también genera limitaciones respecto a la posibilidad de generalizar o no los resultados. Muchos de los estudios publicados han utilizado muestras por conveniencia, típicamente a través de redes sociales. Esta estrategia de reclutamiento de participantes es práctica, barata, rápida, sin riesgos de contagio y puede permitir lograr muestras grandes. Sin embargo no se trata de muestras representativas, ya que no capturan adecuadamente la diversidad y proporcionalidad de atributos en un derminado país o comunidad (por ejemplo, las muestras por conveniencia reclutadas online en estudios en Chile típicamente tienen entre un 75 y 80% de participantes mujeres, lo cual no representa la proporción en la población general). Esto plantea límites a la hora de extraer conclusiones respecto a los efectos de la pandemia sobre la salud mental de las personas.

-Estrategias de medición

Medir una variable de salud mental requiere de al menos dos componentes: (1) un constructo de salud mental válido y (2) un instrumento que mida confiablemente ese constructo. Por ejemplo, depresión es un constructo válido en psicopatología y se refiere a síntomas específicos (entre otros, perder la capacidad de disfrutar y ánimo bajo). Los estudios que examinan depresión deben usar instrumentos sensibles y específicos para la pesquisa de este constructo, es decir, deben poder detectar confiablemente los casos y diferenciarlos de otros que pueden ser similares pero que no son depresión.

-Variables confundentes

Particularmente en Chile, con el estallido social que antecedió por muy poco tiempo el advenimiento de la pandemia, se genera un escenario exigente para el establecimiento de inferencia causal. Es muy posible que algunos de los efectos adversos registrados en las mediciones de salud mental durante la primera ola de la pandemia hayan estado “contaminados” por el estallido social de octubre 2019. De manera similar, el efecto indirecto de la pandemia sobre la salud mental es impulsado, muy probablemente, a través de los determinantes sociales de la salud mental, por ejemplo, acceso a servicios médicos, estrés laboral y financiero, inequidad, pobreza (Duarte & Jimenez-Molina, 2020). La pandemia ha intensificado la disponibilidad ambiental de estos determinantes, lo cual media y modera el efecto sobre la salud mental.

EL EFECTO DE LA PANDEMIA Y LAS ALTERACIONES A LA VIDA DE LAS PERSONAS EN LA SALUD MENTAL

A nivel psicosocial, el impacto de la pandemia es significativo y crece conforme avanza el tiempo. Efectos adversos de la pandemia sobre la salud mental han sido reportados globalmente, tanto en países de altos ingresos como en aquellos de ingresos bajos y medianos. Un estudio meta-analítico reciente (en pre-impresión) reúne todos los estudios internacionales longitudinales que han seguido a cohortes antes y durante la pandemia, es decir, que utilizan diseños bien calibrados para el establecimiento de causalidad en ventanas de tiempo óptimas. 64 estudios seleccionados reportan aumentos leves en indicadores de salud mental en especial en depresión y problemas del ánimo entre marzo y abril de 2020. Después de este periodo de elevación, en promedio los indicadores de salud mental volvieron a exhibir niveles pre-pandémicos. Si bien esto parece ser relativamente esperanzador, es sabido que elevaciones leves en estadísticas de salud mental pueden tener graves consecuencias a nivel poblacional (Robinson, et al., 2021). Estos promedios generales ocultan efectos más específicos que conviene dilucidar.

Efectos en población adulta

En población adulta, según la Superintendencia de Seguridad Social, desde 2019 hasta el primer cuatrimestre de 2020 las licencias médicas por trastornos mentales habían aumentado en aproximadamente un 4%, del 24,3% al 29%. En abril de 2020, el nivel aumentó al 36%, consolidándose como la primera causa de emisión de Licencias Médicas Electrónicas a nivel nacional.

El estudio Termómetro de Salud Mental ha seguido a una muestra representativa de la población desde Julio de 2020, con cuatro rondas de medición planificadas. Si bien la mayoría no exhibe problemas de salud mental, en la última medición (tercera ronda) de abril de 2021 se verifica un aumento en el consumo de alcohol de alto riesgo y de síntomas depresivos leves, moderados y severos, en comparación a la medición basal de noviembre de 2020. Los niveles encontrados también son mayores a los detectados por la Encuesta Nacional de Salud en 2016-2017, es decir podría tratarse de un aumento en sintomatología depresiva producto de la pandemia. Este aumento afecta de forma desproporcionada a las mujeres, para las cuales se ha estructurado también un efecto adverso adicional: las denuncias telefónicas por violencia hacia la mujer aumentaron en un 150% durante 2020 (Ministerio de la Mujer, 2021).

Otros estudios han encontrado que los grupos de adultos jóvenes entre 18 y 35 años son los que concentran un mayor deterioro en su salud mental durante la pandemia. Un estudio transversal en población universitaria determinó que 3 de cada 4 estudiantes percibieron un deterioro en su salud mental en comparación al contexto pre-pandémico. Nuevamente, las estudiantes mujeres exhibieron peores índices de sintomatología ansiosa y depresiva.  Otro estudio local que siguió longitudinalmente a una muestra por conveniencia no representativa con preguntas diarias durante 35 días en la primera ola, encontró que el nivel de miedo a enfermar puede ser un precursor de sintomatología propiamente traumática. El nivel de estrés postraumático encontrado en este estudio fue comparable al nivel encontrado después del terremoto de febrero de 2010 en personas habitantes del interior (es decir, no de zonas costeras expuestas al tsunami) (Cottin, et al., 2021).

Efectos en población adolescente

En población adolescente son equipos en los países nórdicos quienes han liderado investigación prospectiva de mayor calidad. La adolescencia es un periodo de la vida donde se es más vulnerable para el desarrollo de problemas de salud mental.  A lo largo de los años, las tasas de problemas de salud mental han ido incrementándose en población adolescente, lo cual impone ciertos desafíos desde el punto de vista de atribuir elevaciones en este grupo a la pandemia por COVID-19. Sin embargo, es posible aislar preliminarmente un efecto específico de deterioro en un estudio longitudinal en Islandia y otro en Noruega que también incluyen mediciones pre-pandemia (Thorisdottir, et al., 2021). En estos estudios también se observa un efecto positivo en las tasas de consumo de alcohol y drogas en adolescentes, probablemente debido a que el confinamiento disminuye contactos con pares en los que típicamente se desarrolla el consumo. Esta baja en el consumo se trata, probablemente, del único indicador de salud mental positivo producto de la pandemia y también se ha observado en Chile.

Efectos en niños y niñas

En niños y niñas, varios estudios han examinado muestras no representativas en diferentes países del mundo, incluyendo China, India, Brasil, Estados Unidos, España, Italia y Alemania. En Chile, un estudio transversal exploró la salud mental de casi 5000 niños y niñas en establecimientos educacionales de comunas vulnerables de la Región Metropolitana. En todos estos estudios se verifica un deterioro en la salud mental atribuido al confinamiento, las importantes restricciones sociales, el cierre de las escuelas, el distanciamiento social y el aumento en la violencia y negligencia hacia niños durante la pandemia (Thomas, et al., 2020). Un estudio alemán que sí utilizó una muestra representativa de más de 1500 familias, comparó mediciones de calidad de vida, depresión y ansiedad con una cohorte similar registrada antes del advenimiento de la pandemia.  Dos tercios de los niños y niñas reportaron niveles menores de calidad de vida relacionada a la salud, y mayores niveles de depresión y ansiedad en comparación con la cohorte medida antes de la pandemia. Niños y niñas de nivel socioeconómico bajo, de estatus migrante y que residen en hogares con poco espacio exhibieron los peores niveles de salud mental.

¿CÓMO AFECTA LA INFECCIÓN POR COVID-19 A NUESTRO SISTEMA NERVIOSO?

Además de las repercusiones psicosociales de la pandemia, el virus tiene un impacto directo sobre nuestro sistema nervioso central (SNC) y es capaz de generar directamente síntomas en la esfera neurológica y psiquiátrica. El compromiso del sistema nervioso central (SNC) por SARS-Cov2 es frecuente en los pacientes con COVID-19. Un análisis de más de 215 estudios clínicos realizados en diferentes partes del mundo muestra que esta enfermedad presenta un amplio espectro de síntomas neuropsiquiátricos que van desde la pérdida del olfato (anosmia), presente en un 43% de las personas, depresión (23%), dolor de cabeza (20,7%), ansiedad (15,7%) y estado mental alterado (8,2%). De manera infrecuente, pueden presentarse cuadros graves como el delirium, encefalitis, convulsiones, patología cerebro-vascular y psicosis (Rogers et al., 2021; Kozato et al., 2021).

Los mecanismos por el cual el virus compromete el sistema nervioso central no son del todo conocidos. Antes de la pandemia existían antecedentes de complicaciones neurológicas por otros coronavirus por ejemplo el MERS-CoV.  Los virus respiratorios pueden ingresar al SNC, lo que se conoce como neuroinvasión[1]. Una vez que el virus entra al SNC puede unirse a distintos tipos de células incluyendo neuronas, pero también otros tipos como microglia, astrocitos y oligodendrocitos, debido a la presencia de receptores ACE2 y TMPRSS2 a los cuales el virus SARS-Cov2 puede unirse. Esta interacción puede aumentar la permeabilidad de la BHE (barrera hematoencefálica, compuesta por vasos sanguíneos y tejidos que impiden la entrada de sustancias tóxicas al cerebro,). Por otro lado, la replicación viral activa una exagerada producción de moléculas inflamatorias[2], es decir, una respuesta extrema que implica liberación de moleculas proinflamatorias, e infiltración de células inmunitarias en el SNC. Además el virus puede esparcirse a través de múltiples áreas neuroanatómicamente interconectadas promoviendo la neuroinflamación y daño del tejido cerebral, comprometiendo su estructura y función.

Un mecanismo importante de daño cerebral es la alteración del endotelio: las células de la pared de los vasos sanguíneos. Ello aumenta el edema y la permeabilidad de los vasos y la síntesis de factores de coagulación, incrementando el riesgo de trombosis venosa cerebral. Los mecanismos de defensa activados por el virus al interior del SNC producirán la muerte de células infectadas, lo que se denomina piroptosis y produce también destrucción del tejido cerebral (Pacheco-Herrero et al., 2021; Liu et al., 2021).

Los efectos neuropsiquiátricos por infección COVID-19 se han documentado hasta 6 meses post-infección y parecen ser más graves precisamente en aquellos pacientes que presentaron infecciones más severas y de mayor cuidado (Taquet, et al., 2021).  En pacientes sin antecedentes de problemas psiquiátricos, un estudio desarrollado en 54 centros médicos de los Estados Unidos detectó que la infección por COVID-19 estaba asociada a una incidencia incrementada de un primer diagnóstico psiquiátrico dentro de los 14 a 90 días post- infección. En general, la incidencia de un diagnóstico psiquiátrico dentro de los 14 a 90 días post-infección fue de un 18,1%. Esto es significativamente superior a la incidencia de trastornos psiquiátricos observada en otros eventos de salud como influenza, otras infecciones del tracto respiratorio, fracturas graves, entre otros (Taquet, et al., 2021).

En síntesis, la neuroinvasión viral activa una cascada de mecanismos de respuesta inmune extrema, inflamación, hipercoagulación y muerte neuronal con el consiguiente daño a la estructura y función del SNC, lo que se traduce en un amplio espectro de síntomas neuropsiquiátricos, los cuales van desde la pérdida del olfato hasta la psicosis y enfermedades cerebro-vasculares. La comprensión detallada de estos mecanismos contribuye a su adecuado diagnóstico y tratamiento.

¿QUÉ PODEMOS HACER CON ESTA INFORMACIÓN?

Existe evidencia internacional y nacional robusta, producida con altos estándares de calidad, que documenta un deterioro de la salud mental debido a los efectos indirectos asociados a las transformaciones de la vida por la pandemia y a los efectos directos que el enfermar de COVID-19 tiene sobre nuestro sistema nervioso. Ambos tipos de efectos pueden intensificarse de manera estable en diferentes grupos de la población, tanto aquellos que comenzaron a medir durante la pandemia como aquellos que venían midiendo desde antes. En este punto, no es posible establecer confiablemente si los efectos de la pandemia persistirán en un mundo post-covid o si se trata de efectos pasajeros mantenidos en el tiempo por la constante disponibilidad de un estresor crónico, que se niega a desaparecer y para el cual, al menos en Chile, aún no hemos sido capaces de implementar estrategias de mitigación efectivas y ágiles. La solución, al menos en el corto y mediano plazo, requiere de un aumento en el gasto nacional en salud mental.

Si bien el tema de la salud mental ha adquirido mucho mayor visibilidad en nuestro país, esto no se ha reflejado en un mayor gasto como proporción del presupuesto nacional. Por el momento, este aumento podría dirigirse al tamizaje generalizado de indicadores de salud mental para identificar personas en riesgo, la mayor disponibilidad de profesionales en los servicios de salud primarios entrenados para tratar la problemas de salud mental como depresión, ansiedad, estrés postraumático, duelo complicado, y abuso de sustancias. La provisión de cuidados de salud mental de manera telemática claramente debe crecer y así cubrir brechas importantes en la cobertura y accesibilidad a servicios de salud mental. Por último, el apoyo a personas que presentaban problemas de salud mental ya antes de la pandemia debe ser fortalecido y priorizado. El foco no puede descansar únicamente en los nuevos casos, contingentes a la pandemia. Aquellas personas con antecedentes de problemas de salud mental antes de la pandemia presentan mayor riesgo de contagiarse y de sufrir infecciones más severas.

NOTAS Y REFERENCIAS

Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.

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