Nacer hoy: cómo la pandemia ha cambiado la experiencia del embarazo, el parto y el postparto

La columna analiza datos inéditos sobre el impacto que las medidas hospitalarias han tenido en las familias que esperan hijos/as en contextos de pandemia. Tras revisar protocolos y experiencias de distintos servicios de salud, así como evidencia internacional, las autoras sostienen que si bien es necesario aplicar medidas de precaución debido al COVID-19, no se deben descuidar las necesidades de las madres, bebés y sus familias, ni de los equipos de salud. Proponen “desarrollar protocolos basados en la evidencia que consideren simultáneamente la protección del contagio y la salud mental materno-infantil”.

La columna está basada en los siguientes estudios: “Births in times of pandemic: the psychological impact of hospital precautionary measures on mothers and their newborns during the COVID-19 pandemic”, a cargo del equipo de investigación de la Unidad de Neonatología de la Clínica Indisa: Ps. Constanza Mena, Dr. Javier Cifuentes, EU Rosa Silva, EU Rodrigo Lagos, Dra. Blanca Díaz, Ps. Elisa Palma y Dr. Sergio Ambiado, con la supervisión metodológica de Ps. Irma Morales y Ps. Marcia Olhaberry. Y en el estudio  “Aprendiendo sobre las experiencias de parentalidad con hijos/as pequeños/as y por nacer durante el Coronavirus (COVID-19) en Chile”, a cargo de la subdirectora e Investigadora Asociada MIDAP Marcia Olhaberry, y las demás autoras de la columna.

TRANSPARENCIA: Ninguna de las autoras trabaja, ni es consultora o comparte o recibe financiamiento de ninguna compañía u organización que pudiera beneficiarse de este artículo, y no tiene que transparentar ninguna militancia política ni afiliación relevante más allá de su condición de académico/a o investigador/a.

El embarazo y el nacimiento de un hijo/a son experiencias transformadoras que ponen a prueba nuestras expectativas y demandan flexibilidad (Epifanio et al, 2015; Solmeyer & Feinberg, 2011). En este período, ambos padres deben garantizar la vida del bebé, su desarrollo y salud mental, además de balancear sus distintos roles (Morales, Catalán & Pérez, 2018; Cowan & Cowan, 2000). Durante esta etapa las madres experimentan grandes cambios físicos, biológicos y psicológicos (Bydlowski, 2007; Carmona et al., 2019; Hoekzema, et al., 2016), los que a su vez son altamente sensibles al entorno, por lo que exigen cuidados específicos y apoyo de otras personas.

Si sumamos a las transformaciones propias del embarazo y el convertirse en madre y padre, la incertidumbre y el miedo al contagio por COVID-19, así como la obligatoriedad de cumplir con medidas sanitarias preventivas, la experiencia de gestar y parir puede verse teñida de angustia y temor. Si bien las medidas sanitarias buscan proteger a la población, muchas mujeres embarazadas pueden vivirlas como fuentes de estrés, especialmente aquellas asociadas a los protocolos hospitalarios de parto y postparto.

¿Cómo han modificado las medidas sanitarias asociadas el COVID-19 la experiencia del embarazo, parto y postparto?

En esta columna revisamos el impacto que han tenido estas medidas, subrayando la importancia de mantener el balance entre la minimización de los riesgos de contagio y la protección del contacto y la formación de los primeros vínculos. Revisamos evidencia nacional e internacional sobre el tema, destacamos algunas iniciativas creativas de los profesionales de las maternidades y relevamos la importancia de desarrollar protocolos basados en la evidencia que consideren simultáneamente la protección del contagio y la salud mental materno-infantil.

EL MIEDO COMO EL INVITADO NO DESEADO EN EL EMBARAZO, PARTO Y POSTPARTO

La incertidumbre asociada a la pandemia por COVID-19 y su duración ha alimentado temores en algunas embarazadas y puérperas, así como en sus parejas y en los profesionales de la salud (Rashidi Fakari, & Simbar, 2020; WHO, 2020). El miedo en sí mismo tiene un objetivo clave en la evolución y la supervivencia, ya que permite que se activen mecanismos protectores ante situaciones amenazantes. Sin embargo, cuando se presenta de manera prolongada produce elevados montos de estrés y puede generar efectos negativos, especialmente si esto ocurre en períodos sensibles como el embarazo, parto y postparto (Brannigan, et al., 2020; Glynn et al., 2019; Olza, 2017). En esta etapa, las experiencias extensas de miedo han sido asociadas a un mayor riesgo de desarrollar ansiedad y depresión en madres y padres (Caparros-González & Rodríguez-Muñoz, 2020; Fontein-Kuipers et al., 2014), a posibles alteraciones en el vínculo (Aktar et al., 2019; Monk, Spicer & Champagne, 2012) y a un impacto negativo en el desarrollo del bebé (Aktar et al., 2019; Cortes et al., 2021; Nelson, 2020).

Los estudios con familias que esperan un/a hijo/a durante la pandemia describen preocupaciones, temores, estresores y síntomas en distintos niveles. Estudios nacionales en embarazadas reportan una disminución significativa del apoyo percibido de los amigos y la familia, así como un deterioro en el funcionamiento cotidiano desde el inicio de la pandemia. En específico reportan un empeoramiento en la calidad del sueño, la capacidad para calmarse y manejar situaciones difíciles, así como también una disminución de la capacidad para disfrutar y compartir con otros adultos. Describen además que la sensación de tristeza e irritabilidad aumentó desde el COVID-19 y que la emoción de felicidad disminuyó de forma significativa (Olhaberry et al. 2021).

Otro estudio chileno, liderado por el equipo médico de la unidad de neonatología de una clínica privada, que evaluó el impacto de estas medidas en la salud mental de las madres y sus bebés, encontró sentimientos de ansiedad, preocupación y soledad. Asimismo, todas las madres que ingresaban a la maternidad reportaban que uno de los mayores estresores, fue el aislamiento durante el embarazo y parto, el no poder compartir con la familia, no tener apoyo disponible, no poder acceder a artículos esenciales para sus bebés en gestación, vivenciar dificultades para asistir a controles médicos, y no poder participar en los ritos sociales asociados al embarazo (Mena et al., 2021).

A nivel internacional el panorama no es muy distinto. Un estudio publicado en Marzo de este año en la revista Lancet, resume los resultados de una revisión de 40 estudios en 17 países y muestra que la salud general de las madres y sus bebés en gestación ha empeorado durante la pandemia (Chmielewska et al., 2021). Se ha visto un aumento de las complicaciones médicas durante el embarazo, mayores tasas de depresión postparto, ansiedad o ambas y una disparidad evidente entre contextos de altos y bajos ingresos (Chmielewska et al., 2021).

¿CÓMO HAN CAMBIADO LOS PROTOCOLOS PARA EL PARTO Y LOS CUIDADOS POSTPARTO EN LOS HOSPITALES CHILENOS?

En Chile, las instituciones de salud que atienden a mujeres embarazadas y en el momento del parto, también han ido adecuando sus protocolos de atención, con la finalidad de evitar la propagación del virus. En general, aquellas madres que ingresan a la unidad de maternidad sin un resultado negativo de PCR, ya sea porque están contagiadas por COVID-19, o porque no tienen aún el resultado del test, son tratadas con medidas de protección y precaución, que pueden incluir separación temprana del bebé, imposibilidad para la madre de ser acompañada durante el parto o aislamiento durante el posparto (Ministerio de Salud de Chile, 2020). Dada la novedad del escenario COVID en estas materias, no existe un protocolo general, sino que cada institución responde a las exigencias según sus propios criterios y la evidencia recogida.

Las sugerencias iniciales de la OMS para el cuidado de embarazadas y puérperas eran las mismas que para la población general y destacaban la promoción de lactancia materna temprana y el contacto piel con piel, evitando la separación temprana madre-bebé (OMS, 2020)[1]. Dado que la evidencia en relación a las embarazadas como grupo de riesgo ante el COVID-19 ha ido aumentando, y el comportamiento del virus ha ido modificando su expresión y gravedad, se vuelve necesario revisar constantemente los protocolos.

Muchos de los recintos hospitalarios nacionales han buscado integrar las medidas de protección sanitaria y las necesidades de contacto madre-recién nacido, presentando evidencia sobre el impacto de las restricciones. En esta línea, un estudio chileno realizado en un hospital público, que atiende aproximadamente 3000 partos al año analiza las percepciones de profesionales y madres en relación al parto en contexto COVID-19 (Leiva et al., 2020). Se realizaron entrevistas a enfermeras matronas y médicos gineco-obstetras para conocer la experiencia y percepción en la atención al parto en pandemia, así como una revisión retrospectiva de la atención en el parto de 55 mujeres con COVID-19 positivo durante Marzo y Julio 2020. Los principales resultados dan cuenta del proceso de adaptación por el que pasó el equipo profesional de maternidad para disminuir el impacto negativo de los protocolos sanitarios por COVID-19, tanto en las madres como en sus bebés. Destacan la comunicación al interior del equipo de salud y la creación de vías de comunicación con la comunidad externa, así como el pronto restablecimiento de estándares de atención al parto como el contacto piel con piel, lactancia temprana y acompañamiento, incluso en casos de madres diagnosticadas con COVID-19.

En otros recintos hospitalarios también se han generado iniciativas sensibles y creativas cuando no ha sido posible restablecer las medidas de cuidado y contacto existentes antes de la pandemia. Algunos equipos profesionales han desarrollado estrategias para conectar al bebé con su madre y familia a pesar del distanciamiento físico, como ha ocurrido en el Hospital San Juan de Dios, en que a través de teléfonos celulares se implementó el uso de video llamadas y grabaciones, para mantener el contacto a través de la voz y la imagen. La promoción de estas prácticas considera el rol que cumple la lactancia y el contacto piel con piel en la regulación fisiológica, la calidad del sueño, la salud, el desarrollo del bebé y la reducción del riesgo de mortalidad, además de desencadenar nuevos circuitos neurales en la madre para brindar cuidado y protección (Norholt, 2020; Bergman, 2014).

Entendemos que las preocupaciones y miedos que surgen a partir del contexto de pandemia,   no solo afectan a madres, padres y sus bebés, sino también a los equipos de salud, modificando su quehacer profesional habitual hacia una mayor medicalización de los procedimientos. Estos nuevos cuidados implican muchas veces una sobre intervención y la implementación de protocolos que permiten un mayor control, aunque no necesariamente se ajustan a los riesgos reales presentados por la evidencia disponible (O´Connell, Crowther, Ravaldi & Homer, 2020; Wilson, et al., 2020). Esto puede influir negativamente en el proceso de parto, en la salud mental de la madre y el bebé, y en la construcción de un vínculo seguro, reduciendo así la participación, confianza y el involucramiento materno sobre la propia experiencia de parto (Horsch, Lalor & Downe, 2020; Olza et al., 2020; Sadler, 2018).

LAS SITUACIONES ESPECIALMENTE DIFÍCILES

En los embarazos y partos en el contexto sanitario actual identificamos dos experiencias particularmente complejas, las que han exigido esfuerzos de adaptación y altos costos para las familias y los profesionales de la salud, pero que por otra parte, han producido transformaciones y sensibilización en la población.

En primer lugar, la experiencia de la muerte de un bebé en el contexto de pandemia. Las medidas pueden considerar aislamiento, restricciones en la compañía de madres y padres que viven la muerte de un hijo/a en gestación o al nacer, el ritmo acelerado y la falta de espacios para realizar ritos que permitan elaborar el duelo. Todas estas acciones elevan el riesgo de experimentar esta experiencia de manera traumática, entorpeciendo el proceso de elaboración.

En segundo lugar, el impacto emocional en los equipos de salud que acompañan a familias que esperan un bebé y deben sostener experiencias de muerte perinatal. Quizás son los actores más invisibilizados en estas situaciones, sin embargo pueden y suelen ser quienes quedan como la principal figura de apoyo y contención para las familias que enfrentan la pérdida. Cuando estas experiencias son vividas en ausencia de indicaciones y protocolos de acompañamiento y cuidado, sobre-exigen y agotan las capacidades de los profesionales. Al no contar con el tiempo y espacio físico necesario para poder elaborar estos episodios, no queda otra solución que “dividirse”, obviar y negar el impacto de la experiencia y continuar trabajando sin verse a ellos mismos ni a las familias.

Buscando responder a esta necesidad en términos más globales, en Chile se están impulsando una serie de acciones dirigidas a la visibilización y el fortalecimiento de estándares de cuidado respetuosos y que promotores del bienestar.

Por una parte, la “Ley Dominga”, proyecto de ley que busca establecer protocolos universales de atención médica y acompañamientos en caso de muerte. Esta ley pretende que todas las instituciones de salud, ya sean públicas o privadas, cuenten con un protocolo frente a la muerte perinatal (ocurrida entre la gestación y la crianza temprana), en donde haya un manejo médico y acompañiento psicológico acorde para contener a la madre principalmente, pero también al padre, al núcleo más cercano del nonato o neonato fallecido y a los profesionales que los asisten.

Otra iniciativa es el proyecto de ley “Acompañamiento a Madres con Embarazos Complejos”, que pretende que se garantice el acceso a acompañamiento que considere un sistema de prestaciones en salud en casos de embarazos en los que el bebé es diagnosticado con alteraciones congénitas de mal pronóstico vital (ACMPV), embarazos con nacimientos prematuros extremos con riesgo vital, embarazos de menores de 15 años y de embarazos producidos por una ataque sexual (violación).

Sumado a las dos iniciativas mencionadas, se agrega la reciente aprobación de la propuesta de extensión del posnatal de emergencia para trabajadores dependientes, independientes y sector público, la que cubrirá una prestación mensual equivalente al 100% o 70% del subsidio por incapacidad laboral. Esta medida, así como las anteriormente mencionadas, constituyen un elemento fundamental para el cuidado y la promoción de la salud mental materno-infantil temprana y familiar.

RECOMENDACIONES

Resulta especialmente importante generar estrategias y protocolos que protejan del COVID-19 y al mismo tiempo visibilicen las necesidades emocionales y psicológicas durante el embarazo y postparto, contribuyendo a regular adecuadamente el estrés tanto para las madres y sus bebés, como en los profesionales y técnicos del servicio de salud involucrados en estos procesos (Romero et al., 2021; López et al., 2020). En concreto, promover y cuidar el contacto de la madre con su bebé, fomentar las competencias maternas y resguardar el cuidado y la salud mental de los profesionales resulta clave (Olza, et al., 2020).

Se ha visto que el sobrevalorar los procedimientos médicos por sobre los procesos naturales y protectores involucrados en la maternidad puede contribuir al desarrollo de experiencias negativas durante el parto, tanto para la madre como para el bebé y el equipo de profesionales (Olza, et al., 2020). Es tanto así que dependiendo de sus características, estas experiencias pueden gatillar en la madre un trastorno de estrés post traumático, síntomas ansiosos y/o depresivos (Dekel, Stuebe & Dishy, 2017), así como afectar el inicio y desarrollo de la lactancia materna, impactando negativamente en la interacción inicial de la madre con su bebé (Beck & Casavant, 2019).

Por otro lado, es necesario trabajar en base a protocolos unificados nacionalmente que, a su vez, consideren las condiciones y características de cada institución. Dichos protocolos deben resguardar el vínculo madre-bebé, recoger las experiencias locales y contar con respaldo científico actualizado. Visibilizar la necesidad de cuidar al personal médico y técnico involucrado en estos procesos, contribuirá a regular la sobre-exigencia y la carga emocional, contribuyendo a un mejor cuidado y atención de las mujeres y sus bebés.

Es necesario también fortalecer la comunicación entre distintas redes clínicas y hospitalarias con el fin de compartir experiencias y buenas prácticas implementadas sobre todo en periodos de crisis, y que puedan generar aportes o aprendizajes replicables en distintos centros de salud.

Finalmente, es clave informar y promover decisiones gubernamentales y locales basadas en la evidencia que, además de prevenir el contagio por el COVID y sus consecuencias, cuiden y protejan a las madres, padres y sus bebés recién nacidos, reconociendo que la vulnerabilidad de este período está dada por la alta sensibilidad y permeabilidad de los procesos implicados en el embarazo, parto y puerperio. Estas decisiones deberían facilitar y promover el contacto con otro cuidador significativo en presencia de COVID positivo en la madre, así como involucrar a los padres u otras figuras significativas, para otorgar compañía y apoyo a las madres y sus bebés. De igual manera, los protocolos debieran considerar el apoyo y cuidado de los profesionales de la salud que asisten las gestaciones y los nacimientos.

Edición de Juan Pablo Rodríguez

NOTAS Y REFERENCIAS

Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.

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