“El sistema de salud ha respondido bien, pero estamos lejos de decir que superamos la primera ola”

La experta en Salud Pública analiza la pertinencia de la “nueva normalidad”, crítica las proyecciones “catastróficas” iniciales, sostiene que se ha avanzado en la transparencia de los datos –aunque piensa que podría ser mayor– y expresa sus dudas sobre cómo se calcula el número de “recuperados”. También insiste en un punto clave: se deben hacer más exámenes para tomar decisiones bien informadas. “En la medida que se aumenta el testeo se están detectando más casos, y en la medida que entra el virus en las zonas más populosas (también), por supuesto que es preocupante. Por el momento, el sistema de salud ha respondido bien, pero estamos lejos de decir que logramos superar la primera ola”.

Médica cirujana, especialista en Salud Pública, docente e investigadora de la Universidad del Desarrollo (UDD), ex asesora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el contexto de la pandemia de influenza H1N1 (2009) y parte del equipo epidemiológico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que viajó a China para hacer frente al brote de SARS que irrumpió en 2003. De todos los miembros del consejo asesor del gobierno, Ximena Aguilera es una de las profesionales con mayor experiencia en el combate de enfermedades virales como el Covid-19.

Desde esta vereda también ha participado en el debate público sobre el manejo de la enfermedad en Chile, y esta entrevista con CIPER no es la excepción: analiza la pertinencia y los riesgos de adecuarnos a la “nueva normalidad” acuñada por el gobierno, se mete en el debate sobre la falta de calidad y cantidad de información que provee la autoridad sanitaria, expresa sus dudas respecto a la verdadera estrategia que está utilizando el Ministerio de Salud (Minsal) para frenar la transmisión del Covid-19 y cómo calcula el número de recuperados, y critica las proyecciones “catastróficas” que se transmitieron cuando la enfermedad recién llegaba al país.

Teniendo en cuenta que en Chile los casos acumulados ya son más de 16 mil y que superamos los 230 fallecimientos, el balance global de Aguilera sobre la eficacia de las medidas tomadas por el gobierno es matizado. Sobre todo si considera, por ejemplo, la “meseta” a la que aludió la subsecretaria de Salud, Paula Daza, durante esta semana:

“Todavía estamos viendo que la situación va en alza, así que diremos ‘funcionó’ cuando pasemos la primera ola. Yo no cantaría victoria hasta entonces, porque la situación sigue al alza. No como al principio, pero en la medida que se aumenta el testeo se están detectando más casos, y en la medida que entra el virus en las zonas más populosas, por supuesto que es preocupante. Por el momento podemos decir que no ha sido cómo se había proyectado en un primer momento y que el sistema de salud ha respondido bien, pero estamos lejos de decir que logramos superar la primera ola”, dice.

-Una primera ola que tampoco se puede calcular.

-No, porque es una enfermedad nueva. En algunos países ha durado tres meses, pero no sabemos cuál es su historia natural. A mí, por ejemplo, la ola que más me gusta es la de Australia, porque tiene clarita la subida y la bajada en, más o menos, dos meses, pero porque aplicaron intensivamente la búsqueda de casos. Eso es lo que nosotros queremos ahora: ir directamente a la baja (de los casos) a través del aumento de la pesquisa.

Tal como indicaba la experiencia internacional, el primer paso para alcanzar esa premisa era ampliar el arco de los “casos sospechosos” y comenzar a testear a los portadores del virus que son asintomáticos. El consejo asesor lo propuso el domingo 26 de abril (vea la minuta de esa reunión acá) y el gobierno lo anunció un día después. Como resultado, tras el cambio de criterio, el jueves 30 se informaron 888 casos nuevos, y el viernes 1 de mayo, 985. Hasta antes de la modificación, los nuevos contagios variaban entre 400 y 550.

-Considerando que el gobierno recién incluyó a los asintomáticos en su cálculo oficial, ¿es válido preguntarse cuántos casos han quedado al margen de este conteo desde el comienzo de la pandemia?

-Nuestra preocupación siempre ha sido tener el mayor testeo posible para tener más capacidad de detectar casos. Normalmente en una epidemia uno sabe que tiene cierto sesgo en el conteo de casos, que hay un número que no encuentras, y lo importante es que ese número se reduzca al mínimo posible. Por eso desde el primer día hemos insistido en la necesidad de testear más, pero por supuesto que, a nivel global, ha habido una expansión de la demanda y no al mismo tiempo de la oferta. Ha habido problemas con insumos para realizar los exámenes por las tórulas (vea el reportaje de CIPER sobre los problemas con las tórulas), y lentamente eso se ha ido subsanando. Dado que hay tanto interés en retomar la actividad, vimos la necesidad de decir que eso debe ir acompañado de una mayor capacidad de detección para lograr bajar el número de infectados.

-¿Era el momento de retomar esa actividad y echar a andar la “nueva normalidad” que propone el gobierno, con la reapertura del comercio, entre otras medidas?

-Nosotros pensamos que no puede haber una medida homogénea para una situación heterogénea. Se debe tomar muy en cuenta cuál es la situación de la transmisión en cada uno de los distintos territorios, porque aquí es muy importante el tema de las ciudades: en qué momento entraron al brote, en qué momento del brote están y si se ha logrado reducir en forma sostenida el número de casos nuevos. Solo en esas circunstancias nosotros recomendamos que se retome la actividad. Pero, además, con mucha precaución, en el sentido que tiene que haber varios indicadores y planes de preparación en el caso de las escuelas, (y también) tiene que mantenerse la distancia social.

LA ESTRATEGIA DEL GOBIERNO

Para Aguilera, dentro de todas las actividades que se pretenden retomar bajo el lema de la “nueva normalidad”, la reapertura de los centros comerciales en Santiago es el elemento más complejo, pues los considera como “un punto de atracción de población de todo el resto de la ciudad”, por lo que un potencial brote de contagio podría afectar y extenderse hacia otras zonas de la capital.

El problema se agudiza si se considera que en Santiago el virus se movió desde el sector oriente hacia otras comunas que tienen menos acceso al sistema sanitario, más población y mayor hacinamiento, lo que favorece su propagación. Para contener este avance, las autoridades han optado por aplicar cuarentenas parcializadas e incluso sectorizadas dentro de las propias comunas, como ocurre en Ñuñoa y Santiago. ¿Es esta la mejor decisión, o sería más eficaz la aplicación de un cierre total? Así responde Ximena Aguilera:

-Que sea un pedazo de la comuna (el que está bajo cuarentena) no le encuentro mucho asunto, porque los límites de las comunas son cosas arbitrarias. En general me parece que el gobierno, cuando eligió los trozos que va a cerrar, eligió calles o avenidas que son límites bien notorios, pero yo vivo en Ñuñoa a tres cuadras de Providencia y no hay un eje tan claro. Desde ese punto de vista, mientras más clara la división, mejor. Como consejo nos interesaba que hubiera más medición para estar más seguros respecto de dónde está circulando el virus para poder encerrarlo. Ahora, la estrategia entre el cierre total y estos cierres parcializados, la verdad es que nadie sabe cuál va a ser exactamente el resultado. Estamos viendo en la práctica si logra bajar la transmisión y que no se mantenga una gran presión sobre el sistema asistencial. Algunos modelos matemáticos han apoyado esa decisión, pero es algo que se está analizando.

-Modelos que provienen de la Mesa de Datos convocada por el Ministerio de Ciencias, ¿no?

-Sí, pero a mí no me parece que la idea haya salido de ahí, pero sí la han apoyado. Recuerdo que el equipo de epidemiólogos de la Seremi de Salud de la Región Metropolitana estuvo sugiriendo cerrar las comunas del sector oriente bien tempranamente. El tema es que hay un modelo que indica que no fue una mala decisión, y hemos visto en la práctica que se ha mantenido una subida, pero mucho más lento de lo que se preveía anteriormente. Pero para tener total certeza de eso, necesitamos aumentar la capacidad de testeo.

Incrementar el número de test ha sido una de las inquietudes que mayor transversalidad ha generado en la comunidad científica y académica que participa en el debate sobre el avance del Covid-19 en Chile. En entrevista con CIPER, Tomás Pérez-Acle, uno de los asesores del ministerio de Ciencias, cuantificó esa necesidad: hay que llegar a los 15 mil exámenes, dijo, para poder trazar la curva con mayor confiabilidad.

El consejo asesor del que forma parte Ximena Aguilera concuerda con ello, y la investigadora explica que incluso promovieron que “las empresas con población expuesta al riesgo (de contagiarse), como choferes, personas que atienden público, el personal de salud, los centros asistenciales, esté sometida a un testeo periódico y masivo de PCR para detectarlos y aislarlos inmediatamente. Para lograr esa estrategia se necesita aumentar aún más la oferta de exámenes. El gobierno ha dicho que existe una capacidad instalada de 12 mil y nosotros creemos que hay que ir más allá”.

La eventual ejecución de estas recomendaciones deberían adaptarse a la estrategia que ha seguido el gobierno frente al avance de la pandemia, que, tal como explicitó la subsecretaria Daza en entrevista con La Tercera, “no es que queramos no tener casos, porque estaríamos cinco años esperando contagiarnos todos”, sino que “las personas se vayan enfermando progresivamente”. Considerando que el virus es altamente contagioso y que un gran número de la población se enfermará según las proyecciones locales e internacionales, esa estrategia tiene sustento. Sin embargo, genera dudas cuando al mismo tiempo apuesta por la inmunidad de quienes ya contrajeron el virus. Bajo este supuesto, la idea es que no se produzcan muchos casos graves al mismo tiempo y no colapse el sistema sanitario. A eso se le llama “inmunidad de manada” o de “rebaño”, y es el lineamiento que ha seguido el Ejecutivo hasta el momento, aunque la OMS ha insistido en que todavía no está claro si el cuerpo humano es capaz de desarrollar una inmunidad frente al virus, y si lo hace, acaso es temporal o permanente.

El académico y director de Espacio Público, Eduardo Engel, ya expresó en entrevista con CIPER los riesgos que supone seguir esta estrategia, cuyo corazón es el manejo de información extremadamente detallada y de alta calidad. Aguilera, por su parte, cree que si bien el gobierno ha mencionado públicamente que sigue esa estrategia, en la práctica no la ha aplicado:

– Yo entiendo que las autoridades a veces la mencionan, pero en la práctica, la estrategia que se está aplicando no es la “inmunidad de rebaño”, porque se están haciendo cierres, hay toque de queda y están clausurados los centros de aglomeración. De hecho, cuando el gobierno se embarca en la búsqueda de casos asintomáticos, no es que esté por la “inmunidad de rebaño”. Han caído a veces en contradicciones, pero yo no diría que es esa la estrategia que está siguiendo el gobierno, porque de lo contrario no estaría buscando activamente los casos asintomáticos.

-¿Cómo definiría la estrategia del gobierno?

– Lo que nosotros propusimos es ganar el mayor tiempo posible reduciendo la fuente de contagios, mientras se desarrolla una vacuna o un antiviral. Reducir la probabilidad de enfermar. Aquí ha habido mucha elucubración de los conceptos que se mencionan, pero en rigor, lo que planteó en un principio Boris Johnson (primer ministro del Reino Unido) como “inmunidad de rebaño”, era todo abierto, y eso aquí nunca se ha hecho. De todas formas, con el número de infectados que tenemos ahora, pero sin saber todavía cuenta gente ha “seroconvertido” -o sea, cuántos realmente han estado infectados y tuvieron síntomas leves y no consultaron- no podemos saber en qué situación inmunitaria estamos. Necesitamos tener esos estudios en forma seriada para saber qué proporción de la población en Chile se enfermó hasta este momento, y cómo va a seguir esa proporción de manera que cuando haya vacuna también sepamos cuántas vacunas necesitamos.

Gente con mascarillas por precaución de Coronavirus, espera para tramitar su seguro de cesantia en la AFC de calle Miraflores. Foto: Andrés Pérez.

MÁS “TRANSPARENCIA”

El hecho de que Aguilera mencione la necesidad de contar con estudios más acabados sobre la proporción de infectados a nivel nacional no es accidental. Se condice con otro llamado que han hecho académicos, científicos e investigadores transversalmente: hay que tener más y mejores datos.

Esa preocupación se ha manifestado de formas muy diversas. Lo dijo Engel en la citada entrevista con CIPER, pero también los investigadores Rafael González y Miguel Kiwi, quienes a través de su columna “COVID-19: Chile no está aplanando la curva, la perdimos de vista”, expresaron que, principalmente debido a una insuficiente cantidad de test, las autoridades habrían extraviado el verdadero rastro de la curva entre el 25 de marzo y el 1 de abril. El doctor en ciencias de la computación, Claudio Gutiérrez, también abordó este tema en su columna “Gobierno y datos del Covid-19: secretismo, manipulación y democracia”, en la que además detalló la información que a su juicio el gobierno debería manejar y transparentar con los académicos que están trabajando en modelos de proyección de la enfermedad, como el número de test por comuna, cuántos de ellos son positivos (desglosado en sintomáticos o no sintomáticos) y cuántas personas se han realizado más de un test y dónde, entre otros.

La expresión más notoria de esta inquietud provino del Instituto Milenio Fundamento de los Datos (IMFD), que congeló su participación en la Mesa de Datos convocada por el Ministerio de Ciencia. Los investigadores de la organización afirmaron que tomaron esta decisión debido a “la falta, hasta ahora, de información abierta de datos de salud que permitan hacer el trabajo comprometido” sobre el virus.

Respecto a este hecho, Ximena Aguilera señala que “es lamentable que hayan tenido que llegar a ese extremo, porque además estos incidentes minan la confianza pública sobre los datos que maneja el gobierno y alimentan teorías de conspiración”.

Desde su perspectiva, el gobierno maneja buena calidad de información, pero que no la transmite de forma eficiente ni centralizada, lo que complejiza trabajar con ella:

-A nosotros y a la Mesa Social le mostraron los datos con los cuales ellos toman las decisiones, que incluye la georreferenciación e información de la incidencia de casos nuevos por localidad y las variables de vulnerabilidad social que se utilizan. Entonces me parece que efectivamente podría haber una mayor transparencia en la comunicación de los datos. Hay que ser justos: eso ha mejorado mucho, porque ahora se publican datos comunales. Sin embargo, podría mejorar aún más, porque la información está surgiendo desde distintas fuentes. Por ejemplo, en los informes epidemiológicos no vienen los datos de laboratorios, porque vienen desde la Subsecretaría de Redes Asistenciales. Uno quisiera que se pudiera liberar una base de datos -con resguardo de datos sensibles- para la gente que quiere modelar. Yo trabajo en un centro de investigación y nos interesa, también desde un punto vista epidemiológico, todo lo que aumente la confianza en la gente respecto de las medidas que se están tomando.

-Colombia y México, por ejemplo, entregan información pormenorizada de los casos, pero manteniendo en anonimato a los afectados.

-Claro, pero hay que reconocer que los otros países no lo hacen. Es más, ni siquiera testean. Hay una heterogeneidad tremenda. Desde ese punto de vista, lo justo es decir que ha aumentado la transparencia en la entrega de información, se incorporan los datos que la gente pedía: cuántas camas hay y cuántas están ocupadas, cuántos exámenes se hacen, cuál es la positividad. Pero hay que escuchar el informe y después darse el trabajo de juntar toda esa información. Por supuesto que sería mucho mejor si existe la posibilidad de usar la base de datos anonimizada, pero lo más relevante desde el punto de vista de las buenas prácticas, es exactamente lo que hace México y Colombia: ser más transparente y ser la primera fuente de información. Cualquier periodista sabe que una fuente oficial tiene mucho más valor que cualquier ejercicio teórico que haga otra persona.

-¿Por qué cree que el gobierno no lo hace, por falta de capacidad u otro motivo?

-Yo creo que las autoridades también tienen temor por la forma en cómo se utilicen los datos y que eso genere más incertidumbre en la gente, porque al principio alguien dijo que serían seis millones de casos y que el sistema de salud colapsaba completo el 5 de mayo. (Al comienzo) había un campeonato de quién tenía más muertos. Desde el punto de vista de la comunicación de riesgos eso es totalmente irresponsable, porque uno tiene que informar a la población de los riesgos y la incertidumbre, pero no de una forma que genere pánico. Efectivamente, esta es una situación nueva, una epidemia en que va a haber un momento crítico tal como dijo la reina Isabel y Angela Merkel -que han sido muy buenas en su comunicación-, pero tampoco se puede decir que va a haber un millón de muertos y seis millones de casos. Era un campeonato de quién apuntaba más, además desde el supuesto que teníamos una transmisión peor que la de Italia y España.

“Esta es una enfermedad aguda, o sea, la mayor parte de la gente se va a recuperar totalmente. Pero todas esas cosas se comunican poco, es como si fuera una enfermedad crónica en que la persona va a quedar portadora por toda la vida. La mayor parte de la gente la va a superar sin mayores problemas, incluso muchos de forma asintomática. Sin embargo, implica un gran riesgo para el sistema asistencial, porque aquellos que se complican lo hacen por un tiempo largo y ocupan muchos recursos asistenciales. Ese es el gran problema de esta enfermedad: que te copa la capacidad asistencial y por lo tanto la letalidad puede aumentar”, agrega la investigadora.

DUDAS SOBRE LA CIFRA DE RECUPERADOS

El jueves 30 de abril, CIPER publicó una columna del doctor en ciencias de la computación, Jorge Pérez, en la que critica duramente la manera en que el Minsal informa sobre los casos “recuperados” y acusa que en ella se incluyen a personas que siguen en riesgo de muerte, ya que el único criterio de la autoridad sanitaria para que alguien sea considerado como tal, es que siga con vida dos semanas después de que se confirmó su contagio, sin importar si se encuentra en su casa o en la UTI, ya que no hay un monitoreo de los casos (vea la columna de opinión “Académico acusa que estadística del Minsal considera ‘recuperados’ a personas que están en riesgo de morir”).

El autor ejemplificó esta situación con dos pacientes que permanecían en situación crítica al tiempo que engrosaban la lista oficial de “recuperados”. Uno de ellos terminó perdiendo la batalla y pasó en cosa de horas a “fallecidos”. ¿Cuántos chilenos están en esta situación?: “No existen datos públicos para responder esta pregunta básica”, escribió el autor.

Frente a esta situación, Aguilera comenta que el consejo asesor desconoce el método exacto con que el gobierno calcula la cifra de recuperados, aunque asegura que hace algunas semanas le sugirieron una forma de hacerlo:

-Nosotros hicimos una recomendación de cuándo considerar que una persona dejaba de ser contagiante, que en el fondo es el concepto de recuperado. Ese número corresponde a las personas que están asintomáticas a los 14 días desde que empezó la enfermedad, en aquellos que nunca estuvieron hospitalizados; y 14 días después del alta médica en aquellos que estuvieron hospitalizados, y que están sin síntomas; y las personas que están con síntomas, tienen que ser evaluadas por un médico. Un fallecido obviamente que no es un recuperado, y una persona que está hospitalizada tampoco se puede contar a los 14 días, sino desde el alta. Es un trabajo un poco más detallado.

-Pero en el método que utiliza el gobierno se escapan casos como los mencionados por Pérez en su columna. Más allá de sus recomendaciones, ¿el consejo sabe, con exactitud, cómo el gobierno cuenta a los recuperados?

-No, no sé. No me he fijado cómo hacen el cálculo. El que comenzó con este tema fue Johns Hopkins, porque en su dashboard que todo el mundo mira, empezó a publicar los datos de recuperados. La OMS, en sus informes de situación, jamás ha puesto los recuperados. Cuando le preguntaron a Michael Ryan (director ejecutivo del Programa de Emergencias Sanitarias de la OMS) por qué no lo hacía, dijo: “no puedo poner los recuperados porque en realidad no tenemos una forma estandarizada para que los países los reporten”. Esta es una enfermedad aguda, por lo tanto, la gente se recupera, eso es lo primero que hay que considerar. Si fuera un resfrío se recuperaría a los tres días, si fuera una influenza se recuperaría a los siete días. Lo de Hopkins, por ejemplo, estoy segura que es una estimación. Pero no tengo certeza de cómo el gobierno cuenta a los recuperados, e imagino que el resto del consejo asesor tampoco.