Recta final para definir el destino de las isapres

La situación de las isapres respecto al comentado fallo en su contra de la Corte Suprema entra en etapa de discusión parlamentaria, con plazo final de cumplimiento del dictamen para diciembre de 2023. Pero no es sólo la industria de seguros privada la que debe discutirse con urgencia, recuerda el autor de esta columna par CIPER, médico y académico, sino el concepto de fondo del derecho a la Salud universal como parte de nuestra seguridad social.

Hemos entrado ya en un período decisivo respecto de la solución a la crisis de las isapres, desatada por los fallos de los últimos meses de parte de la Corte Suprema, y ampliamente cubierta en medios y en el debate público. El Parlamento entra en la etapa de discusión en sala, y el plazo para cumplir el dictamen de la Suprema se cumple en diciembre próximo: las miradas de los distintos actores involucrados están atentas. Pero también, como sabemos, son divergentes entre sí.

Están quienes buscan de manera explícita salvar la situación vía un rescate financiero por parte del fisco, desconociendo parcial o totalmente que es de su responsabilidad la deuda contraída al no respetar/acatar la regulación de la Superintendencia. Por otra parte, están quienes ven la oportunidad de darles racionalidad sanitaria y de seguridad social a las decisiones que se puedan tomar sobre esta crisis, en la medida que la industria de las isapres hoy persiste en discriminar de acuerdo a  edad, pese a que constituye una práctica inconstitucional.

Hace un par de semanas, en convocatoria hecha por la comisión de Salud del Senado —que, además, conformó una comisión supuestamente técnica con representación de partidos y de instituciones involucradas—, los actores sociopolíticos discutieron cómo generar una solución dialogada y ojalá consensuada que, en palabras del presidente del Senado, consiga al fin alcanzar los acuerdos necesarios para la crisis en curso. El Ministerio de Salud mantiene la idea de reformar los sistemas de salud en Chile, para lo cual mantiene a cargo de la tarea al médico Bernardo Martorell, articulándola en torno a cuatro áreas fundamentales: i) la insatisfacción de las personas hacia el sistema (la cual va —tanto en el sector público como en el privado— desde el sentimiento de indignidad en la atención hasta el riesgo de empobrecerse producto de una enfermedad); ii) la gran carga de enfermedades crónicas y de afectación de la salud mental; iii) el riesgo permanente de sufrir desastres naturales; y iv) una enorme inequidad entre la población tanto en los resultados sanitarios, como en el gasto de bolsillo y en el acceso a los servicios de atención.

Afortunadamente, el gobierno centra el debate en principios fundamentales: una propuesta de reforma al sistema desde el entendimiento del derecho a la Salud como un derecho fundamental y universal; vale decir, sin discriminaciones de ningún tipo. Mantiene la intención de reestructurar la seguridad social, eliminando las conductas contrarias a sus principios (solidaridad, universalidad, igualdad, suficiencia) y avanzando hacia un Fondo Universal de Salud que mancomune las cotizaciones obligatorias de todos los chilenos y chilenas (excepción hecha con los beneficiarios del sistema de las FF. AA.). No obstante, y poniendo freno al avance del programa de reforma del gobierno, el ministerio declara que «las condiciones no están dadas» para avanzar en ese propósito; es decir, posterga la reforma estructural de la seguridad social y refuerza las ideas de cambio de funcionamiento propuestos en el proyecto de «ley corta» que está en el Congreso.

De más está decir que la Asociación de Isapres no está de acuerdo con este camino intermedio. La industria exige consolidar el sistema de multiseguros, «evitando cambios copernicanos», en sus palabras; y proponiendo un rol de Estado similar al de algo así como el administrador de un retail sanitario. Quienes sostienen que es el tiempo de  «mínimos acuerdos comunes» olvidan que estos dejan contenta solo a la élite, haciendo imposibles las transformaciones que requiere el resto de la sociedad.



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Llegando a este punto es necesario definir si avanzamos hacia un seguro único con prestadores mixtos que permita mayor equidad y la mejoría de la calidad (con una atención primaria universal), o a un multiseguro que haga a las isapres reformuladas competir con un seguro público en un mercado abierto, con libre movilidad subsidiada por el Estado y perpetuando la inequidad. Es necesario recalcar que ninguno de los actores cuestiona hoy los fines de lucro entre aseguradores ni prestadores privados —algunos hasta proponen la inclusión de este tipo de prestadores en la atención primaria—, lo cual lleva a una serie de peligros (riesgo moral), tales como que quienes cuenten con seguros con mayor protección financiera puedan demandar atenciones por encima de lo necesario (pues ni el prestador ni la persona tienen incentivo para economizar en exploraciones y tratamientos); los prestadores puedan inducir la demanda de atención (fenómeno más intenso cuando hay integración vertical); se siga seleccionando por riesgo, discriminando a las personas de mayor gasto (por ejemplo, enfermos crónicos); o se incurra en altos costos de administración, comercialización y márketing.

El esquema que proponen los defensores del multiseguro —y que ahora denominan, eufemísticamente,   «seguridad social mixta, a la europea»—  es muy similar al sistema colombiano vigente desde los años 90, y que en la actualidad se intenta reformar dado el aumento de la inequidad y el deterioro de los indicadores sanitarios. Además, no debemos olvidar que este tipo de camino es el menos recomendado por organizaciones internacionales como la OMS/OPS, OCDE, CEPAL, OIT, las cuales señalan que es la universalización de los sistemas de seguridad social de salud la manera más eficaz y eficiente para que los países avancen en bienestar y equidad para su población. Porque el fenómeno salud-enfermedad-atención-cuidados está socialmente determinado, y es la base para entender por qué es necesaria la universalización con financiamiento solidario, poner foco en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, y el abordaje del tema junto a las comunidades y con participación vinculante. No se necesita financiar «solo» atenciones de salud, sino un cambio de orientación global del sistema. La creciente necesidad de financiamiento de atenciones se volverá aún más insostenible, y seguirá la tendencia actual al empeoramiento de varios indicadores de salud que se ha constatado en Chile y otros países de la región.

Aún quedan muchos pasos pendientes en este proceso. Uno cercano es el informe de la última comisión de expertos y la discusión detallada en el Parlamento. En lo que sigue, esperamos no se pierda de vista a la salud como un derecho y un bien público, no como un privilegio ni un producto a la venta. No está de más insistir que la salida a esta crisis es colectiva y no individual: solidaridad de jóvenes con viejos, de hombres con mujeres, de sanos con enfermos, de personas con más recursos recursos con los que tienen menos.