La utopía del modelo de salud del Reino Unido aplicado a Chile

Dos representantes de experiencia en el sistema privado de salud y seguros responden a una columna previa en CIPER sobre los beneficios del NHS y su posibilidad de réplica en nuestro país. «¿Tiene sentido transitar hacía un sistema único nacional de salud sin haber modificado el modelo de gobernanza de la red hospitalaria estatal y de atención primaria en Chile? En nuestra opinión, no», comentan.

Hemos querido entregar nuestra opinión sobre una columna de opinión publicada en este mismo medio que hace una verdadera apología al sistema de salud del Reino Unido (RU), el National Health Service – NHS, para justificar su aplicación en Chile. Consideramos que el texto de Pablo Torres confunde las cifras y las realidades de ambos servicios sanitarios. No pretendemos generar polémica, sino hacer un aporte desde nuestra perspectiva y larga experiencia en los sistemas de salud chileno y europeo, avalada además por la casual circunstancia de que uno de los autores de esta columna es británico.

Si bien la casuística personal de Torres es favorable, también hemos recogido de familiares directos malas referencias de largas esperas (hay casi seis millones de pacientes en espera más de un año, según estadísticas del propio servicio), déficit de financiamiento que se traduce en más y más impuestos, y conflictos de los usuarios con el NHS. Por ello, la experiencia individual no es un elemento que se deba tomar en cuenta como cauce central de análisis, sino que las cifras del modelo, sus problemas, cultura organizacional y sus resultados.

El primer elemento a considerar es el financiamiento. De acuerdo con los datos más actualizados, el PIB de RU es aproximadamente diez veces el de Chile [fuente: Banco Mundial 2020]. Por ello, no es válido como argumento utilizar la similitud del porcentaje del gasto en salud del PIB (10% en RU, y 9% en Chile) como una ventaja, pues lo relevante es la cantidad de recursos destinados para salud a cada individuo. Lo significativo es que el NHS destina a cada persona mucho más del doble de recursos de lo que Chile entrega. Es importante destacar que tales porcentajes contemplan el gasto total en salud, el cual en Chile considera un gasto en licencias médicas que  utiliza en su financiamiento aproximadamente el 45% de la cotización legal para salud. En consecuencia, la diferencia real del gasto per cápita chileno con RU sería de 2,6 veces.

Es decir, en Chile estamos a años luz de RU como para aumentar la cobertura en prestaciones médicas y otros beneficios actualmente a cargo del mencionado sistema europeo. Éste, aun gastando casi el triple que el chileno, también presenta graves problemas de financiamiento, lo que ha obligado al gobierno inglés a incrementar la tasa de impuesto a la planilla (National Insurance) en 1,25% para financiar el alza de un 11,5% de los gastos per cápita el 2020 (OCDE Health).

Como se ve, igual que aquí existen problemas de falta de recursos y listas de espera.

Otro elemento a considerar, muy importante, es que los modelos de gestión del NHS son más «modernos» y descentralizados que en Chile. Por lo pronto, el equivalente inglés de la Atención Primaria de Salud (APS) está delegada en médicos en convenio con el NHS que se constituyen en sociedades profesionales para entregar a través de sus establecimientos privados servicios de medicina general a la población local asignada geográficamente, percibiendo una compensación/capitación (tarifa) determinada en función de criterios estadísticos, financieros y demográficos (perfil de edad, sexo y patologías). Estos centros locales brindan servicios primarios y de medicina general, además de actuar como >gate keepers para contener derivaciones posteriores a especialistas y centros de atención de mayor complejidad. Por ende, desde la perspectiva del paciente chileno —acostumbrado a buscar, seleccionar y atenderse por especialistas—, el paciente en Inglaterra no tiene acceso directo a éstos sino a través de derivaciones calificadas por su médico local y sufre molestos retrasos con frecuencia. También se debe destacar que los hospitales en su mayoría son administrados por fundaciones autónomas, descentralizadas o concesionadas que dependen en su financiamiento del NHS.

De cualquier forma, el modelo de gestión de la red asistencial en Chile es muy diferente, pues los hospitales estatales son administrados por el Ministerio de Salud y la APS, por los alcaldes; con normas de administración financiera y un estatuto administrativo de recursos humanos burocratizado y centralizado de los años 60, sujeto a vaivenes políticos que no responden a la eficiencia y agilidad que requiere una gestión eficaz. Ésta es la primera traba, es el nudo gordiano que habría que desatar antes de cualquier intento para avanzar hacia un sistema como el inglés.

Tal como intuye el articulista, el gasto per cápita de las isapres y de los sistemas estatales en Chile es muy similar. Si bien la relación en los años 90 era de 1:3 entre ambos sistemas, hoy es de 1:1. Ello se debe a que el aumento de los aportes fiscales en salud financiados con impuestos generales ha sido enorme, por lo que este aporte solidario sostiene más de dos tercios del gasto estatal. Esto ha contribuido a minimizar la inequidad en el financiamiento, pues ambos sistemas (público y privado) gastan per cápita prácticamente lo mismo.

Por otra parte, el sistema de isapres en Chile se financia en dos tercios con las cotizaciones obligatorias y un tercio con aportes voluntarios y copagos. Por cierto, en una eventual fusión para crear «el NHS de Chile», el Estado sólo podría disponer de la cotización obligatoria del 7%; y en ningún caso de sus aportes voluntarios. Ello significa de inmediato que los actuales afiliados a isapres —una vez consumida parte de su cotización legal en el financiamiento de las licencias médicas— se transforman en receptores de subsidios estatales y compiten con los actuales beneficiarios de Fonasa por los mismos subsidios. Es decir, solo se requiere sumar y restar para darse cuenta de que al repartir el financiamiento entre una población mayor perderían los de Fonasa (suponiendo el mismo nivel de financiamiento estatal actual). Hoy los beneficiarios de isapres no reciben ayuda estatal, salvo por el sistema de vacunación universal que tiene costos marginales y enormes beneficios colectivos. Al fusionar ambos sistemas, quienes provienen del sistema privado  consumirán financiamiento estatal para su salud y requerirán recursos adicionales para no perjudicar a los actuales beneficiarios de Fonasa.

Aunque la población del sistema estatal es de más riesgo,  existe consenso entre numerosos estudios de opinión en torno a que la calidad, intensidad, complejidad de procedimientos y oportunidad del sistema privado es muy superior a la que entrega el sistema estatal. La única explicación de ello, dado que se ha superado en gran parte la inequidad financiera, es la flexibilidad y capacidad de gestión del sector privado, que, a pesar de los problemas observados, ha sido capaz de gestionar con mayor agilidad y eficiencia que la dura burocracia estatal.

¿Tiene sentido transitar hacía un sistema único nacional de salud sin haber modificado el modelo de gobernanza de la red hospitalaria estatal y de APS en Chile? En nuestra opinión, no. Si en el futuro existiera la voluntad política de aplicar un modelo moderno y eficiente de gestión, con franca colaboración público-privada, con una red de profesionales atendiendo APS en sus centros médicos; con hospitales autónomos, administrados por empresas, fundaciones o universidades sujetas a accountability y control de sus resultados clínicos; con leyes que les otorguen flexibilidad laboral y financiera; con concesiones «de bata blanca» (es decir, de servicios médicos), etc., solo entonces se podría iniciar una discusión sobre la existencia de un sistema universal de salud. No obstante, estamos absolutamente convencidos de que la libertad de opción de las personas, con adecuadas líneas directrices y mecanismos solidarios de subsidios que garanticen los objetivos socio-sanitarios que defina el Estado, es un atributo indefectible que debe tener un sistema de salud para que los entes que participan en él —públicos o privados— se comparen, compitan y se perfeccionen continuamente en su calidad, servicios y desempeño técnico y financiero.

Nos parecen muy valiosos los deseos del sr. Torres, y los compartimos plenamente. Pero sin tener en consideración lo que hemos señalado, nos parecen difíciles de alcanzar. Todos aspiramos a un modelo sanitario que satisfaga plenamente las crecientes necesidades de salud de una población que envejece y que debe resolver patologías cada vez más caras y complejas. Sin embargo, hay que tener conciencia de las fortalezas y debilidades de los diferentes sistemas de salud, de sus modelos de gobernanza y su cultura organizacional; y, más aún, de la dramática diferencia de recursos económicos que disponen los países, antes de pretender importar experiencias que no se adaptarán a nuestras disímiles realidades.