Depresión y Malestar social en Chile (I): Lo que sabemos

El instituto MIDAP lleva cinco años investigando por qué tenemos tasas 20% más altas que el promedio mundial tanto en depresión como en sintomatología depresiva (indicador que refleja el nivel de desesperanza y malestar de la población).  Este texto revisa algunos hallazgos de los investigadores/as del MIDAP sobre cómo ambos fenómenos se relacionan. Contra la idea biomédica de que la depresión se vincula principalmente con los genes, la columna destaca que tanto la depresión como el malestar comparten un sustrato común que es social y donde destaca el modelo de desarrollo “que privilegia los índices macroeconómicos pero ignora la inequidad sociodemográfica, la segregación territorial y las faltas de respeto, de dignidad y de derecho”. La multicausalidad de los fenómenos hace que la investigación del MIDAP sea transdisciplinaria.

(Juan Pablo Jiménez es psicoanalista, y director del Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad, MIDAP.

Alex Behn es psicólogo y PhD. en Psicología Clínica de Columbia University, Nueva York. Director de Investigación del MIDAP.

Jorge Manzi es psicólogo y PhD. en Psicología de la Universidad de California, Los Angeles (UCLA). Director del Centro de Medición MIDE UC.

Paulina Flotts es Psicóloga y Doctora en Psicología de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Directora Ejecutiva de MIDE UC.)

En las últimas décadas hemos visto como el término “depresión” se ha transformado de manera creciente en una expresión cotidiana que forma parte del lenguaje coloquial. Decimos estar “bajoneados” o deprimidos por muy distintas razones, sea por la pérdida de un ser querido, por una desilusión amorosa o un disgusto con una persona cercana, por la situación en el trabajo, la percepción de un futuro incierto, el agobio del día a día, etc.

Técnicamente, sin embargo, llamamos depresión a un trastorno mental específico, que afecta a personas de cualquier edad, caracterizado por un bajo estado de ánimo, pérdida de energía, baja autoestima y disminución del interés en actividades normalmente placenteras, que afecta el funcionamiento en actividades sociales, laborales y educacionales. Puede también ir acompañado de irritabilidad, ansiedad, cambios en el sueño y en el apetito, sentimientos de culpa y, en los casos más graves, de “suicidalidad”. En Chile, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud, un 6,2% de nuestros compatriotas tiene depresión clínica.

A pesar de que existen diferencias entre países en cuanto a su frecuencia, la depresión es un fenómeno universal que afecta a más de 300 millones de personas en el mundo, y su impacto social produce altos niveles de discapacidad, además de constituir una carga individual y social, y de generar altos gastos en salud.

La depresión se asocia con múltiples patologías somáticas, como la diabetes, la hipertensión y las enfermedades autoinmunes, todas condiciones dependientes del estrés y del nerviosismo de la vida contemporánea. Si bien la depresión es un diagnóstico clínico que realizan profesionales calificados, los estudios epidemiológicos mundiales y nacionales monitorean regularmente la prevalencia de sintomatología depresiva, que habitualmente más que dobla la cifra de depresión como diagnóstico clínico, alcanzando en Chile un 16% de la población.

La razón de esto es que la medición de la sintomatología depresiva (diferente a la medición de un cuadro clínico de depresión) ha llegado a ser un buen indicador del nivel de estrés psicosocial que afecta a una comunidad en un momento determinado. La tasa de sintomatología depresiva nos indica el grado de desesperanza en el cual una persona o una comunidad se encuentra en un momento determinado. Si la angustia, que de regla acompaña a la depresión, nos señala la percepción subjetiva de amenaza de pérdida de personas, objetos o ideales a los que atribuimos un valor entrañable, los síntomas depresivos nos indican que esa pérdida es percibida como consumada.

Por eso, quien presenta sintomatología depresiva se retira, se aísla y deja de participar en la familia y la comunidad. Por cierto, para que un profesional diagnostique una depresión como un trastorno clínico, es necesario que la sintomatología sea suficientemente severa y persistente, y afecte de manera notoria el funcionamiento personal y social, entre otros criterios.

En nuestro país, desde hace ya 30 años venimos notando que los niveles de sintomatología depresiva (malestar) y de depresión (diagnóstico clínico) son alrededor de un 20% más altos que el promedio mundial. Esto significa que el malestar, al aumentar, también incide en un aumento de la depresión clínica. La depresión no es, por ejemplo, como la apendicitis, cuya prevalencia no parece demasiado permeable a las contingencias sociales y económicas.

Esto nos llevó a un grupo de investigadores a postular el año 2015 a fondos estatales de la Iniciativa Milenio [1]  para intentar responder la pregunta, ¿Cuáles son los factores que hacen que en Chile tengamos tasas más altas de depresión? Nuestra idea fue construir un modelo causal que nos permitiera diseñar y evaluar estrategias de prevención, detección, tratamiento y reducción de la cronicidad, además de contribuir, con ciencia de avanzada, a la creación de políticas públicas en Salud Mental. Nuestro objetivo era, además de entender la enfermedad, que requiere de un diagnóstico cuidadoso y de una intervención profesional, comprender el malestar individual y social que hemos acostumbrado a medir desde el lenguaje de la sintomatología depresiva. Por cierto, nos interesaba de sobremanera la compleja relación entre ambos, malestar y enfermedad.

¿Qué hemos aprendido en estos 5 años de investigación en depresión?[2]

Durante estos primeros años nuestro objetivo fue delinear un mapa de la depresión en Chile, determinar cuáles son las edades, poblaciones y comunidades especialmente vulnerables a la depresión. En un sentido estricto, nuestro mapa debía diferenciar entre el malestar que hemos aprendido a medir –de manera aún insuficiente– como sintomatología depresiva y la depresión clínica. Así, lo primero fue constatar que en Chile la depresión, al igual que en el mundo entero, tiene una presentación clínica extremadamente heterogénea, donde probablemente las distintas formas de manifestarse responden a diferentes orígenes y causas, que tienden a agruparse de muchas maneras diferentes.

La depresión, así concebida, se entiende mejor como un síndrome final al cual se puede llegar por distintas vías. Depresión puede ser un diagnóstico psiquiátrico, la respuesta a una tragedia como la muerte de familiar, la expresión de una manera pesimista de ver la vida, un estado emocional transitorio, un estado subyacente a quejas como fatiga, debilidad, falta de energía, insomnio, dolor de espalda, cefalea, o la respuesta a, o la expresión de, una enfermedad médica subyacente.

A esta lista se agrega la depresión como expresión de malestar social. De entre los múltiples rayados y grafitis que durante el estallido social de octubre del 2019 cubrieron los muros de Santiago, hay dos que apuntan claramente en esa dirección. El primero decía: “No era depresión, era capitalismo” y, el segundo, afirmaba: “Esta es la rabia contenida que intentaron callar con Fluoxetina”.

El sentido se desentraña de golpe: la calle interpreta que el malestar social se expresa como depresión y se atribuye al desarrollo de injusticias sociales persistentes y tóxicas. Pero, más aún, se afirma que la rabia, que fue una de las expresiones dominantes en el estallido social, ha sido medicalizada y reprimida por el sistema de salud a través del uso de psicofármacos.

Esta interpretación se desprende de un malentendido y posiblemente de un error metodológico. Hemos caído en la costumbre de usar la palabra “depresión” para dos cosas relacionadas: una enfermedad del ánimo que requiere un diagnóstico experto y un tratamiento profesional; y el nombre que se da al sufrimiento y malestar social arraigado en injusticias, inequidad y falta de oportunidades.

Al referirse a su malestar social como depresión, los chilenos pasan muy rápido a automedicarse y a abusar de los antidepresivos. Así les parece que el sistema de salud actúa como un dispositivo de control y dominación de la “ley y el orden”.

De este modo, nuestra investigación sobre las causas de la depresión en Chile se abrió a la colaboración transdisciplinaria de las ciencias sociales. En estos años, MIDAP ha establecido colaboraciones con varios centros de investigación en ciencias sociales y hemos incluido módulos de salud mental en encuestas longitudinales diseñadas e implementadas por el Centro de Estudios Interculturales e Indígenas (Encuesta ELRI) y por el Centro de Estudios de Conflicto y Cohesión Social (Encuesta ELSOC) lo que ha permitido enriquecer el mapeo de la depresión en nuestro país.

En nuestros análisis de los datos, se observa que, en Chile, por cada hombre con diagnóstico de depresión, hay cinco mujeres deprimidas, con grados altos de malestar subjetivo. Además, se trata principalmente de mujeres pobres sin acceso a educación de calidad.

Ligado a lo anterior, hemos llegado a entender la depresión como un fenómeno complejo, lo que significa que el pronóstico clínico está asociado estadísticamente a una combinación de dimensiones clínicas (diagnósticas), biológicas, socioeconómicas, culturales, ambientales y conductuales. La complejidad, a diferencia de la severidad, es impulsada principalmente por factores ajenos al síndrome clínico. Una persona con depresión que intenta suicidarse es un caso severo. El mismo paciente en situación de calle, que creció expuesto a violencia barrial y a una falta de oportunidades abismante y normalizada por la sociedad, es un caso complejo. Los pacientes individuales pueden tener factores de riesgo o protectores a lo largo de estas dimensiones, y el nivel de complejidad total resulta de la interacción (no solo de la suma) de estos. Factores de riesgo y de protección se acumulan e interactúan entre sí, lo que influye en los resultados de los tratamientos. La complejidad del estudio también apunta hacia la necesidad de un enfoque transdisciplinario, donde las distintas ciencias y disciplinas conversen entre sí, y se “hibridicen” para enriquecer la comprensión de la depresión. Biología, psicología, sociología, antropología y clínica aportan visiones que deben dialogar y buscar puntos de encuentro. Por ejemplo, existen personas que, producto del impacto de un ambiente adverso temprano en el cerebro (a través de la modificación de la expresión genética) mantienen una reactividad depresiva al estrés en la vida posterior y, por lo mismo, presentan cursos crónicos o recurrentes de enfermedad depresiva, sin que se observe recuperación total entre los episodios.

A propósito de esto, nuestros hallazgos, que destacan la relevancia de los factores ambientales e interpersonales como causa de la depresión, han contrariado el conocimiento biomédico extendido que la vincula principalmente con vulnerabilidades genéticas. La verdad es que actualmente se asume existe una interacción permanente entre el medio ambiente humano y la expresión de los genes, de tal modo que una infancia traumática determina cambios persistentes en la personalidad, y en la anatomía, función y conectividad del sustrato cerebral. Nuestros estudios muestran que el 45% de los estudiantes universitarios reportan una infancia o una adolescencia traumática^[3]. La dimensión más importante de estrés temprano reportada es la del abuso emocional o psicológico. Casi la mitad de nuestros estudiantes han sido educados con violencia, especialmente psicológica, han sido humillados o golpeados, expuestos a situaciones vergonzantes, amenazados con el abandono, como medio “educativo”. Las cifras muestran que mientras mayor es la sintomatología depresiva reportada, más intenso ha sido el abuso emocional, físico, sexual, o la negligencia física o emocional durante la niñez o adolescencia. Los estudiantes son una población no clínica.

Pero si estudiamos poblaciones consultantes en el sistema de salud mental, la correlación aumenta dramáticamente. Un 64% de los pacientes bipolares atendidos en servicios de salud mental han sufrido algún trauma temprano significativo. Estos pacientes presentan una enfermedad de inicio más temprano, de curso más grave y son más resistentes al tratamiento con estabilizadores del ánimo, demostrando una impronta de las experiencias sociales incluso en el grupo de trastornos del ánimo de mayor heredabilidad. En pacientes depresivos crónicos graves y refractarios al tratamiento, las tasas de adversidad temprana severa se elevan a un 80%.

Como esbozamos previamente, diversas investigaciones confirman que en nuestro país la sintomatología depresiva se asocia al género femenino. Esto aplica tanto a la medición de la sintomatología “depresiva” del malestar social como a la depresión clínica. Además, se asocia al bajo nivel educativo, a la pobreza, a las experiencias de maltrato y discriminación, al alto nivel de endeudamiento y a la percepción de un proyecto de vida inalcanzable. Hay factores sociodemográficos, subjetivos y experienciales que son el sustrato común entre lo que llamamos depresión y el malestar social. El modelo de desarrollo implementado en nuestro país, que privilegia los índices macroeconómicos y el aumento de los ingresos per cápita, ignora la importancia de los factores objetivos de inequidad sociodemográfica y segregación territorial, y de los factores subjetivos de percepción de inseguridad humana, de falta de respeto, de dignidad y de derechos, de oportunidades de realización personal, de soledad y aislamiento. La discriminación y el maltrato también forman parte de la experiencia cotidiana de una significativa proporción de chilenas y chilenos de casi todas las clases y sectores sociales.^[4]

Hemos dicho ya que la aproximación hacia la depresión se ha caracterizado por una falta de precisión que atañe específicamente al significado de la sintomatología depresiva. Se ha colapsado la medición del malestar social (que nombramos como “depresión”) y la depresión en tanto entidad clínica. Por cierto, ambas condiciones interactúan de manera compleja y ambas pueden llevar a una demanda por ayuda profesional, pero debemos avanzar en mejorar la medición y la interpretación de los datos en el estudio de la depresión, con el fin de delimitar y conocer el grado en que los distintos factores implicados ayudan a explicar el origen y curso de ambos fenómenos.

La complejidad a la que aludimos, lejos de convertirse en un problema insalvable, podemos entenderla como un desafío que nos impulse a buscar respuestas sólidas y basadas en evidencia para comprender a fondo la depresión clínica y el malestar personal y social que tan fuertemente impacta en nuestro país.

NOTAS Y REFERENCIAS

Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.

CIPER/Académico es un espacio abierto a toda aquella investigación académica nacional e internacional que busca enriquecer la discusión sobre la realidad social y económica.

Hasta el momento, CIPER Académico recibe aportes de seis centros de estudios: el Centro de Estudios de Conflicto y Cohesión Social (COES), el Centro de Estudios Interculturales e Indígenas (CIIR), el Centro de Investigación en Comunicación, Literatura y Observación Social (CICLOS) de la Universidad Diego Portales, el Núcleo Milenio Autoridad y Asimetrías de Poder (NUMAAP), el Observatorio del Gasto Fiscal y el Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad (MIDAP). Estos aportes no condicionan la libertad editorial de CIPER.