Pasan las semanas, seguimos ciegos

El MINSAL ha estado testeando donde es menos probable encontrar enfermos de COVID, sostienen los autores y la autora de este artículo. Eso explicaría la baja abrupta en los casos positivos. Si se suma a eso el constante cambio en las metodologías de medición, estiman que no es posible saber realmente cuánto hemos controlado la enfermedad. Seguimos tan ciegos como en marzo, pero con un gobierno que impulsa el desconfinamiento, advierten.

Las cuarentenas son una medida medieval pero popular para controlar tempranamente el contagio en todo el mundo. El principio es simple: el virus necesita huéspedes para trasladarse y su permanencia en superficies y en el aire es de unos días. Al reducir la movilidad de las personas, el virus, una partícula inerte, no puede reproducirse. Es indudable que la larguísima cuarentena en el gran Santiago redujo el contagio, reflejado en una reducción sustancial de la demanda por camas críticas en el sistema hospitalario. De un promedio semanal de cerca de 4.700 casos nuevos el 16 de junio, durante el peak, la Región Metropolitana (RM) bajó a 1.000 casos nuevos, cinco semanas después. Esto implica una reducción cercana al 80%.

Los datos disponibles, sin embargo, hacen dudar de que la caída del nivel de contagio sea tan intensa como se ha informado. Aunque la baja de casos debe ser real, llevamos meses de constantes cambios metodológicos y de estrategias de testeo, lo que hace difícil  afirmar si la “mejoría” es leve o si “los casos disminuyen de forma muy impresionante” como reportó el propio ministro de Salud en una de sus últimas vocerías diarias.

En esta columna presentamos un análisis de los efectos de estos cambios metodológicos y sostenemos que el 80% de reducción que tiene la RM es producto de una peor búsqueda de casos. Parte de este problema se debe a una política que el gobierno ha llamado “búsqueda activa de casos”, implementada desde fines de julio, (aunque no hay precisión sobre eso) y que ha llevado a buscar contagiados donde es menos probable encontrarlos.

Dicho de otro modo: tal como en marzo y  abril, hoy no tenemos claridad sobre la evolución de la curva de contagios. Es posible que las cifras de positividad (es decir, la relación entre la cantidad de test que se hacen y la cantidad de contagiados que se detectan en esos exámenes) nos estén llevando a un desconfinamiento adelantado; esto, debido a que la positividad es muy sensible a errores metodológicos (por ejemplo, testear lugares y situaciones donde el número de test positivos sería menor).

El siguiente gráfico muestra por qué los datos oficiales despiertan dudas. Al mirar la evolución de la positividad acumulada de nueve países durante la pandemia, Chile aparece como un caso extremadamente distinto. Después de alcanzar el peak, nuestra positividad demora en comenzar a caer. Pero luego, y aquí está lo extraño, la positividad cae en forma acelerada.

Ese comportamiento no se observa en ningún país. El único que tiene una evolución algo parecida, es Holanda. Pero eso se puede explicar porque Holanda aumentó un 75% del testeo diario entre el 31 de mayo y el 7 de junio, cuando acumulaba cerca de 46 mil casos. Chile, en cambio, experimentó esta reducción de positividad acelerada con más de 300 mil casos acumulados y aumentando el testeo en un 65% en los últimos 30 días.

Creemos que los cambios metodológicos han repercutido en lo que podemos ver. Ello implica que hay riesgo de que la autocomplacencia del gobierno sobre la estrategia de testeo tenga como consecuencia más meses de confinamiento, con otros cientos de personas muertas semanalmente.

LA ESTRATEGIA 3P: PASO A PASO SIN POSITIVIDAD

Partamos el análisis examinando la positividad de Chile y otros 22 países cuando daban sus primeros pasos en desconfinamiento. Todos comenzaron gradualmente, cuando tenían positividad por debajo del 5%; y muchos fueron más exigentes aún desconfiando por debajo del 2%.

Chile, en cambio, tenía una positividad del 11,6%, cuando el Ministerio de Salud decretó el desconfinamiento de varias comunas.

En los países del gráfico el inicio de desconfinamiento o de relajo en las medidas fue en diferentes fechas, pero para efectos de poder comparar, situaremos todos los desconfinamientos el 28 de mayo. En el caso chileno, el inicio de la etapa de transición en 7 comunas de la Región Metropolitana y 2 comunas de la Región de Valparaíso ocurrió el 28 de julio. El gráfico también indica la positividad que debe tener cada región para que una comuna pueda avanzar en el plan “Paso a Paso” según los criterios del MINSAL de finales de julio. La última etapa, de “apertura avanzada”, requiere de una positividad no mayor al 5%, criterio de referencia que la OMS publicó el 12 de mayo. Chile parece estar lejos de seguir normativas mínimas.

Bastaría mostrar este gráfico para rechazar inmediatamente la factibilidad del plan de desconfinamiento. Por otra parte, la imprecisión de las cifras e indicadores que ofrece la autoridad chilena es demasiado grande, y eso impide saber si el panorama es aún peor. Pero es posible que lo sea. Para entender por qué, echemos una mirada a los estándares que se recomienda cumplir antes de iniciar el desconfinamiento. En su informe de mayo la OMS estableció, como primer criterio para evaluar si un país tenía control sobre el contagio local, es que lograra bajar la cantidad de casos nuevos en 50% desde el último valor máximo.  Pero esto solo es válido “siempre y cuando” se mantenga “la estrategia de realización de pruebas o se refuerce para hacer pruebas a un porcentaje mayor de casos sospechosos”.

Chile no ha cumplido ni con la mantención de la metodología ni con el refuerzo de las pruebas en los casos sospechosos. Desde el 30 de mayo no han pasado tres semanas sin cambios relevantes en la búsqueda de posibles enfermos. La línea de tiempo a continuación ilustra la cambiante situación tanto de las definiciones, estrategias, como de la cantidad de tests que se reportan. Los cambios en la medición de la pandemia hacen imposible estudiar el testeo de modo sistemático. Una política pública basada en la evidencia requiere de metodologías consistentes en el tiempo para poder evaluar la implementación de medidas. Si en una encuesta de opinión se pregunta el primer mes si le gustan las manzanas y al siguiente mes el gusto por las peras, no podemos sacar una conclusión sobre el gusto por las frutas de la población.

PEAK POR RESOLUCIÓN EXENTA

Un cambio metodológico importante, que puede haber afectado nuestra capacidad de medir el Covid-19, fue introducida en la resolución exenta publicada el 30 de mayo en el Diario Oficial. Allí ocurrieron dos cosas importantes. Primero, se ampliaron los criterios para optar a un test PCR en el sistema público (caso sospechoso). Antes de esa resolución los casos sospechosos eran, en palabras simples, aquellas personas que tenían: 1) fiebre más otro síntoma respiratorio e historia de viaje; 2) una enfermedad o infección respiratoria aguda a grave (necesita hospitalización); o 3) síntomas respiratorios con historia de ser contacto estrecho de un caso confirmado PCR positivo (Ver el documento del MINSAL del 23 de marzo).

Luego de la resolución exenta, la nueva definición de caso sospechoso  establece que la persona debe tener al menos dos de los siguientes síntomas: fiebre (37,8°C o más), tos, disnea (dificultad respiratoria), dolor toráxico, odinofagia (dolor de garganta), mialgias (dolores musculares), escalofríos, cefalea (dolor de cabeza), diarrea, anosmia (pérdida brusca del olfato) o ageusia (pérdida brusca del gusto), o bien, paciente con infección respiratoria aguda grave (que requiere hospitalización). Las personas que cumplen con dos de estos síntomas pueden acceder a un PCR en el sistema público.

Segundo, se estableció el concepto de caso probable: es la persona que cumple con la definición de caso sospechoso con un test PCR con resultado indeterminado o, que estuvo en contacto estrecho con un caso confirmado y que presenta al menos uno de los síntomas del caso sospechoso.

En el caso probable, no será necesaria la toma de examen PCR, pero sí se le debe hacer seguimiento epidemiológico igual que a un caso confirmado.

La nueva definición de caso sospechoso fue un avance para poder realizar el examen en personas con síntomas leves y que no podían pagar por un test PCR. Sin embargo, esta nueva definición utiliza tests para diagnosticar a un grupo de personas con síntomas que son comunes en otras patologías. Es esperable entonces que, a igual número de tests, la positividad de los test PCR baje, porque se le hacen tests a personas con otras patologías.

Por otro lado, tampoco se cumplió con el necesario aumento de test recomendados por la OMS. En los primeros días de junio se alcanzó el peak de test reportados, cercano a 19 mil; y en el siguiente mes se registró una baja sostenida hasta llegar a cerca de 14 mil test. Desde esa fecha aumentó el testeo a cerca de 25 mil exámenes diarios en promedio a mediados de agosto. Ese último aumento podría haber solucionado el problema metodológico, pero se sumó otro más. Parte importante de los test, (64,7% en la RM según reporte epidemiológico del 17 de agosto), se están usando en la “búsqueda activa de casos”, una estrategia desplegada por el gobierno desde julio y que tiene un problema grave, como discutiremos más adelante.

Es necesario notar que el cambio de definición de caso sospechoso y la incorporación de caso probable tuvieron efecto rápido en los casos que se detectaron desde fines de mayo y comienzos de junio.

El siguiente gráfico ilustra el registro de los nuevos casos diarios según fecha de notificación^[1] (e incluye los casos probables, que también parecen haber tenido un efecto en la reducción de casos confirmados por PCR^[2]).  El gráfico da cuenta de dos problemas. En primer lugar, ilustra un comportamiento extraño. Por ejemplo, durante los días hábiles la cantidad de casos diarios es cerca del doble de lo que se reportan los fines de semana. Y los lunes han sido, salvo entre finales de abril y la primera semana de mayo, los días con más casos por semana. De igual manera, los días feriados presentan un descenso abrupto (indicados con una flecha roja). En segundo lugar, producto del cambio metodológico, queda claro que es imposible comparar lo que se observa antes y después del 30 de mayo. Las curvas deberían ser dos curvas no relacionadas, como la encuesta de opinión que le mencionamos antes sobre peras y manzanas.

BÚSQUEDA ACTIVA DE CASOS

Otra situación extraña del comportamiento de los datos que tenemos se observa en las comunas de la región metropolitana, todas las cuales empiezan a caer en la positividad al día siguiente de aprobada la resolución exenta. Además, en los primeros días de julio se observa una nueva baja brusca en la positividad en la RM, que se replica en muchas comunas. Lo que coincide con la confusa implementación de la trazabilidad (TTA) en la RM.

Las cifras entregadas por el gobierno tienen otro problema y es que la “búsqueda activa de casos” (BAC), una política que se comenzó a aplicar a finales de julio muestra otra caída en la positividad de algunas comunas. En los gráficos anteriores está indicada con una línea amarilla.

Si bien la BAC habría comenzado a finales de julio, esta  metodología aparece recién en el reporte epidemiológico publicado el 15 de agosto, definida como la “Estrategia de vigilancia epidemiológica basada en la búsqueda dirigida y proactiva de potenciales casos en la comunidad.” Es una definición operacionalmente ambigua. Según el ministro “significa que vamos a testear a personas que no tienen síntomas, que no están consultando, se va a ir a buscar a la persona”.

El día 10 de agosto el MINSAL indicó que la positividad de los casos por búsqueda activa era de un 4,4% y la de los otros casos, los que consultan, alcanzó un preocupante 17%. Es decir, cuando el Minsal no ocupa la BAC, encuentra muchos más enfermos.

Solo es posible evaluar el testeo de la población general, cuando es guiado por los esfuerzos de trazabilidad, testeando personas sintomáticas y/o contacto estrecho y con un índice bajo 5%.

En el escenario actual de miles de casos nuevos cada día, la BAC debiera enfocarse exclusivamente entre personas relacionadas a casos positivos reportados, por ejemplo, lugares de trabajo, familiares; o búsqueda en lugares con poblaciones cerradas como casas de reposo, hogares de menores, cárceles; o personas de riesgo como trabajadores de la salud. Sin embargo, lo que se está haciendo incluye ofrecer el test en lugares de afluencia de público (ferias, salas de espera de centros de salud), trabajadores de empresas. Todas ellas personas con baja probabilidad de estar contagiados.

La definición ambigua de la BAC da lugar para que los tests que realizan las empresas (mineras, salmoneras, constructoras e incluso clubes de fútbol) a sus trabajadores, al entrar a turno, tengan el mismo peso que una persona que se hace un examen PCR por tener síntomas o por ser un contacto estrecho. Por ejemplo, la Asociación Nacional de Fútbol Profesional informa que entre el 1 y 14 de agosto tuvieron una positividad del 1% en clubes de fútbol profesional.

Como el gobierno insiste en no entregar los datos con precisión, en el siguiente esquema mostramos que con la BAC, haciendo un ejercicio hipotético con algunos indicadores dados en las vocerías, se encuentran menos casos y la positividad se reduce por diseño.

La BAC contrasta con que diariamente se reportan alrededor de 500 casos probables a nivel nacional, incluyendo casos con contacto estrecho de personas con PCR positivo. Si de 30 mil test, que se han llegado a reportar, tan sólo 1.500 se usarán en testear a los casos probables, representaría un -leve- 5% de los test, lo que podría implicar una “gran mejoría” en la búsqueda de casos ¿Por qué usar un 50 o 60% de los test en BAC donde es menos probable encontrar casos y no usarlos en los contactos estrechos? Se está dejando de testear familias completas con síntomas luego de que una persona fue PCR positivo, mientras se usan test en personas sin antecedentes.

¿VIENEN TIEMPOS MEJORES?

La disminución de la positividad puede estar artificialmente orquestada debido a los cambios en las directrices de a quién se toma el examen, comenzando por el cambio en la definición de casos sospechoso y probable; siguiendo por la búsqueda activa de casos (BAC), enfocada en personas con baja probabilidad de ser positivas, en lugar de enfocarse a contactos estrechos y grupos de riesgo.

La positividad ha bajado de manera importante, pero en esta columna mostramos que este indicador es sensible a la forma de reportar los casos. Si este indicador se basa en promedios sin desagregación geográfica y en que se mezclan situaciones diversas tales como: tests del sistema público, del sistema privado, contactos estrechos, trabajadores de empresas, de la búsqueda activa de casos; sin desagregar por comuna, grupo de riesgo o del personal de salud; estamos frente a un enmarañado de cifras y definiciones que hacen el análisis muy confuso.

Lamentablemente, la estrategia de testeo es aún más confusa, ya que no existe gratuidad universal de los exámenes y los criterios establecidos para casos sospechosos y probables parecieran incluir sólo a las personas que no pueden pagar por un exámen. La falta de datos hace que sigamos con muchas dudas ¿Qué porcentaje de los test se hacen en el sistema público y cuántos se hacen de manera particular? Desde el 30 de mayo muchos contactos estrechos con síntomas de Covid-19 han sido calificados como casos probables sin tomarles test PCR. Esto es preocupante porque los contactos estrechos, aunque sean asintomáticos, son un vector de contagio. ¿Cuántas de estas personas se tomaron de manera particular test PCR y resultaron positivos o negativos? No lo sabemos. En la cuenta diaria de tests, no sabemos cuántos corresponden a testeos promovidos por lugares de trabajo, cuáles son de pacientes que acuden al sistema de salud, o cuántos corresponden a esfuerzos de municipalidades por testear a sus habitantes con, aparentemente, libertad de decidir en criterios para la toma del test.

Sin datos, sin cifras confiables, y sin definiciones y protocolos coherentes con la experiencia internacional y el consenso de la comunidad epidemiológica continuamos en un viaje a ciegas.

NOTAS Y REFERENCIAS

Este artículo es parte del proyecto CIPER/Académico, una iniciativa de CIPER que busca ser un puente entre la academia y el debate público, cumpliendo con uno de los objetivos fundacionales que inspiran a nuestro medio.

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