Reformas al sistema de salud: propuestas para ordenar la casa antes de gastar más

Faltan solo cuatro meses para que decidamos en las urnas quién presidirá Chile. Sin embargo, todavía no hemos visto una discusión detallada y acabada de lo que los candidatos proponen en materia de salud. En Espacio Público partimos con esta discusión hace tres años y trabajamos una propuesta basada en evidencia empírica para todo el sistema de salud. Esta propuesta (vea aquí) difiere en varias dimensiones con las que han expresado algunas candidaturas, especialmente en materias como el futuro esquema de aseguramiento y competencia.

Por un lado, tenemos a Beatriz Sánchez pensando en un sistema totalmente público y por otro lado a Sebastián Piñera poniendo poco énfasis en mejorar la competencia en el sistema privado.

En primer lugar, la provisión pública necesita de manera urgente una renovación de infraestructura y tecnología que nos lleve al siglo XXI, como repite constantemente Alejandro Guillier. Con la misma urgencia necesitamos especialistas y médicos generales que suplan la creciente demanda de estos profesionales.

Conocemos muchas reformas que no han funcionado, porque no han sido bien pensadas en su etapa de diseño o implementación. Por lo tanto, debemos ser ordenados. Es una reforma demasiado importante como para dedicarle solo un par de páginas en un programa de gobierno.”

No obstante, lo primero es corregir los problemas de diseño y gestión. Existen problemas relacionados al rol de Fonasa, que no financia la gestión en red y a los incentivos perversos que no aprovechan la atención en red. Pero no es Fonasa el llamado a comprar los servicios, sino el gestor de la red.

Desafortunadamente, este punto fundamental no es abordado por ninguna candidatura. Al contrario, muchas propuestas quieren agregar agencias o servicios, o aumentar la atención primaria, sin un plan nacional maestro (la “Agencia de Infraestructura” de Carolina Goic, “Atención Primaria Universal” de Alejandro Guillier y “Servicio Nacional de Urgencia y Call Center” de Sebastián Piñera). Todas propuestas estudiadas y con buenas intenciones, pero que pueden convertirse en un gasto innecesario en materia de salud si no somos capaces de ordenar la casa antes.

Los hospitales reciben directamente su financiamiento a través de Fonasa, por lo que los servicios de salud ven limitado su accionar y no juegan un rol de coordinador en red que pueda organizar de mejor manera los gastos de la población que tienen a cargo».

Espacio Público propuso empoderar a los servicios de salud como coordinadores de la red de prestadores: es decir, que sean ellos los que organicen la atención de salud primaria, secundaria y terciaria y sus gastos asociados. Que sea un trabajo planificado y que permita obtener ahorro en recursos y en tiempo para las personas. Luego, podemos agregar nuevos servicios de call center, avanzar a una atención primaria de lujo o definir qué más debemos construir.

Pero eso no es todo, para lograr que los servicios de salud actúen como verdaderos coordinadores es fundamental que se modifique el actual esquema de financiamiento. Hasta ahora, el rol de Fonasa es de un administrador de recursos y no de un asegurador, lo que debemos modificar. Al mismo tiempo, el rol de los servicios de salud es el de una ventana pagadora y no de un coordinador de su red. En opinión de Espacio Público, los servicios de salud son los llamados a gestionar y comprar las prestaciones a sus hospitales y no Fonasa. Esto incentivará a los servicios a ser responsables de la gestión en red que tienen a cargo.

Muchas propuestas quieren agregar agencias o aumentar la atención primaria, sin un plan nacional maestro (la “Agencia de Infraestructura” de Goic, “Atención Primaria Universal” de Guillier y “Servicio Nacional de Urgencia y Call Center” de Piñera). Todas propuestas estudiadas y con buenas intenciones, pero que pueden convertirse en un gasto innecesario si no somos capaces de ordenar la casa antes”.

En segundo lugar, las propuestas de las distintas candidaturas están conscientes de la falta de establecimientos de salud[1] y, por lo tanto, están proponiendo construir más. Algunos hacen hincapié en consultorios y centros de salud familiar (Piñera), otros en hospitales (Goic y Guillier).

En Espacio Público creemos que existe una falta de infraestructura importante que debe ser abordada. Sin embargo, es esencial empoderar a los hospitales en su calidad de prestadores. Actualmente quienes tienen control de los recursos físicos y humanos de los hospitales son los servicios de salud, pero son los mismos hospitales quienes entienden y conocen mejor sus propias necesidades. Por lo tanto, antes de construir más hospitales, miremos lo que tenemos y tratemos de que lo hagan lo mejor posible, que tengan los recursos propios para mantener y reponer su infraestructura y equipamiento médico, que se genere un ajuste en su dotación que responda a las necesidades propias y les permita un control efectivo de sus recursos humanos. Construyamos hospitales, pero hagámoslo con nuevas herramientas que vigoricen su gestión.

En tercer lugar, en el ámbito de aseguramiento, las candidaturas muestran muy poco. Beatriz Sánchez plantea sacar al sistema de salud del paradigma de mercado y llevarlo a lo público, pero no dice cómo, cuándo y por qué. Sebastián Piñera menciona un nuevo seguro social, una nueva ley de Isapres y la ampliación de la libre elección de Fonasa. Finalmente, Alejandro Guillier quiere modificar el sistema privado para cumplir con el principio de seguridad social, garantizando acceso sin discriminación y aumentando la transparencia del sistema. Las propuestas de Guillier parecen ir en la dirección correcta, es decir, terminar con la discriminación y los abusos del sistema.

Lo primero es corregir los problemas de diseño y gestión. Desafortunadamente, este punto fundamental no es abordado por ninguna candidatura”

Las demandas de los candidatos, que la mayoría de los chilenos compartimos, son parciales, insuficientes y con muy poco detalle de la implementación, de los tiempos y los recursos involucrados (y desafortunadamente el diablo está en los detalles). Conocemos muchas reformas que no han funcionado, porque no han sido bien pensadas en su etapa de diseño o implementación. Por lo tanto, debemos ser ordenados, convocar a la ciudadanía, a los expertos en el tema y pensar bien hacia dónde queremos ir: es una reforma demasiado importante como para dedicarle solo un par de páginas en un programa de gobierno.

Es innegable que el sistema de salud como un todo exhibe condiciones que, no solo son perfectibles, sino que resultan derechamente perjudiciales para la población.

En Espacio Público proponemos una reforma alineada con el espíritu de las propuestas de las candidaturas: queremos inyectarle mayor solidaridad, equidad, competencia y eficiencia a todo el sistema de salud, pero no podemos echar por la borda la capacidad instalada (de las Isapres y los proveedores privados). Debemos trabajar con todos los chilenos y, de esta manera, garantizar la inclusión de toda la ciudadanía. No obstante, sabemos que el sistema es altamente segregado, dado que las Isapres pueden rechazar a las personas con peores condiciones de salud y relegarlas a Fonasa.

Hasta ahora, el rol de Fonasa es de un administrador de recursos y no de un asegurador, lo que debemos modificar. Al mismo tiempo, el rol de los servicios de salud es el de una ventana pagadora y no de un coordinador de su red.”

Además, discriminan por edad y sexo en precios, lo que es rechazado por la ciudadanía. Por otro lado, la competencia entre Isapres es muy débil por la dificultad para elegir planes y las restricciones propias de cada una y que provocan afiliados cautivos. Finalmente, la integración vertical entre Isapres y prestadores limita la competencia dificultando la entrada de nuevos actores.

Por lo tanto, proponemos transitar hacia un sistema que resuelva estos problemas con un plan garantizado mínimo de salud de libre acceso, que otorgue protección suficiente para toda la población con un precio fijado por un organismo independiente. Este sería un plan de salud que asegure prestaciones básicas, que incluya las actuales Garantías Explícitas de Salud (GES), con copagos y precios máximos por prestación y con red de prestadores detallada donde se otorguen las prestaciones acordadas. Estas prestaciones deberán ser acordadas con la ciudadanía, expertos en salud y el gobierno, pero están ligadas directamente con el costo del plan.

Además, este plan deberá incluir un seguro catastrófico que se activará en caso de que el gasto en salud supere un monto determinado de copagos al año. Esto para resguardar las finanzas familiares en caso de enfermedades caras. Basta de rifas y completadas para pagar gastos de salud.  Este plan deberá contar con prestaciones preventivas con copago cero o reducido para algunos grupos de la población.

Con este nuevo plan, podremos en un futuro transitar hacia un sistema de seguridad social más inclusivo, en línea con lo que recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Proponemos transitar hacia un plan garantizado mínimo de salud de libre acceso, que otorgue protección suficiente para toda la población con un precio fijado por un organismo independiente. Este sería un plan de salud que asegure prestaciones básicas, que incluya las actuales Garantías Explícitas de Salud (GES), con copagos y precios máximos por prestación y con red de prestadores detallada donde se otorguen las prestaciones acordadas.”

Finalmente, este es un plan básico que obliga tanto a Fonasa como a las Isapres a aceptar la afiliación de cualquier cotizante, no importando su edad, sexo o condición de salud, por lo que se terminará la discriminación.

Para financiar este plan garantizado será imperioso crear un fondo que recolecte los ingresos de los afiliados y los distribuya a las aseguradoras privadas y a Fonasa, de acuerdo con el riesgo de cada cartera de beneficiarios. Además, proponemos la creación de un mercado de planes adicionales estandarizados y uno de planes suplementarios adicionales. Esto permitirá acceder a prestaciones y prestadores diferentes a los establecidos en el plan garantizado y a condiciones accesorias que, usualmente, no inciden en la eficacia sanitaria de la prestación, pero son atributos valorados por un segmento de los beneficiarios. Por ejemplo, en los planes estandarizados se podrá aumentar el número de consultas kinesiológicas o psiquiátricas. Para los planes adicionales, se podrá mejorar en la hotelería (una habitación mejor).

Finalmente, debemos regular de manera efectiva la integración vertical y asegurar que se ofrezcan garantías para la libre competencia.

Todas estas propuestas representan un paso fundamental para otorgar una salud digna a cada uno de los chilenos, independiente de su edad, sexo o condición socioeconómica. No podemos seguir esperando una salud de calidad, más aún cuando estamos en el momento oportuno de contar con un sistema moderno y de excelencia.

[1] Existen alrededor de 25 mil camas, según expertos deberíamos tener al menos 28 mil. Con respecto a la atención primaria, en Chile existen 22 médicos por cada 100 mil beneficiarios, según los expertos esto es deficiente, como ejemplo, en EEUU, existen 100 médicos por cada 100 mil beneficiarios.