Las concesiones fueron introducidas en los gobiernos de la Concertación mediante la Ley de Concesiones de Obras Públicas, promulgada en 1996 con un amplio acuerdo de la política tradicional. Las concesiones o alianzas público-privadas buscan introducir al mercado en la gestión pública. De este modo, constituyen una política pública “neutra” funcional al rol subsidiario del Estado. En un primer momento esta política implicaba una “alianza público-privada que permitiría desarrollar importantes planes de conectividad vial y aeroportuaria”. Es en el gobierno de Ricardo Lagos cuando se da un nuevo impulso a esta política, donde se suman a la cartera de concesiones el programa de infraestructura penitenciaria, la infraestructura para el Transantiago (el mismo Transantiago es una concesión) y la infraestructura hospitalaria. En el primer gobierno de Bachelet se perfecciona el marco jurídico con las modificaciones a la Ley de Concesiones de 2010.
Las concesiones son una política neoliberal que ha generado nichos de acumulación regulados de capital para los sectores empresariales, tanto nacionales como extranjeros. Los privados realizan un gasto de capital para las obras concesionadas y el Estado paga a través de subsidios esta inversión o directamente los usuarios, como ocurre en el caso de carreteras y autopistas.
CONCESIONES EN SALUD
En el área de la salud, el mercado está presente no solo en las clínicas o isapres. La misma red pública de salud funciona como un mercado donde Fonasa compra prestaciones de salud a los hospitales públicos (los cuales se autofinancian por la venta de prestaciones), se incorpora la lógica de la competencia, se gestionan los recintos como empresas y se externalizan funciones. Muchas de las “ineficiencias” de lo público, no tienen relación con lo “público” propiamente tal, sino con la lógica de mercado al interior de lo público.
Cuando se incorpora al mercado en la gestión pública, lo que ocurre es que los actores privados generan eficiencia, pero esta eficiencia es relativa a la obtención de utilidades y no guarda relación con la eficiencia sanitaria. De esta forma, la fragmentación del sistema, necesaria para generar un “mercado público”, aumenta los costos transaccionales, duplicando funciones, etc. Al tener una eficiencia relacionada a la obtención de lucro, los servicios externalizados consumen recursos que deberían servir para acciones sanitarias (atenciones de salud, promoción y prevención).
Esto ha producido una jibarización de la red pública, en la que hay pérdida de capacidad de hacerse cargo de la demanda sanitaria (se deben desviar recursos fiscales a las clínicas para absorber la demanda no satisfecha), como también una falta de inversión y recursos para estos fines. Entre 1999 y 2009 disminuye en 12% la capacidad total de la red hospitalaria. ¿Cuál fue la solución de los gobiernos de Lagos, Bachelet y Piñera para responder a la falta de infraestructura sanitaria? Más mercado a través de las concesiones o alianzas público-privadas, es decir, insistir en el origen del problema.
El primer modelo de concesiones es diseñado en el gobierno de Lagos e implementado en el de Bachelet. Las concesiones en salud se concretan con la licitación y adjudicación al grupo San José Tecno-control (españoles) de los hospitales de La Florida y Maipú en 2009 por 15 años. Estos proyectos se licitan como uno solo y están avaluados en US$ 313 millones por el MOP (ver ficha del proyecto).Los pagos que debe realizar el Estado al concesionario son por diversas vías pero destacan dos: el subsidio fijo a la construcción (1.110.075 UF) y el subsidio a la operación (240.000 UF).
De esta forma si se proyectan los costos a los 15 años de duración, considerando una tasa de descuento del 5,5% y llevado a valor presente, los pagos del Estado al concesionario serán de 12.114.874 UF.
En la tabla 1 se puede apreciar que la diferencia en materia de construcción para este caso llega a un 31,2% siendo la concesión (SFC) más cara que la alternativa sectorial. La comparación global considerando la suma de los subsidios fijo a la construcción (SFC) y el subsidio fijo a la operación (SFO) con la estimación global de costos del MOP, no es del todo adecuada, sin embargo no hay más datos para realizar la comparación.
Este caso representa el primer modelo de concesión hospitalaria, donde la tasa de sobreprecio es de 1,74 considerando la estimación de costos del MOP.
En el gobierno de Sebastián Piñera se impulsa una nueva cartera de concesiones, que durante 2010 sufrió dos traspiés debido a la movilización de funcionarios y usuarios: se cae la concesión del Hospital Barros Luco y del Gustavo Fricke. Los cambios que impulsa Piñera apuntan a aumentar las áreas que son incluidas en la concesión y las responsabilidades de la empresa adjudicada en la gestión durante el periodo de explotación del recinto hospitalario. Para esto se generan nuevos subsidios e incentivos para hacer atractivo el negocio al concesionario.
Las innovaciones del modelo de Piñera implicaban generar una ampliación en el subsidio variable por ocupación, la creación de subsidios para incluir el equipamiento y el mobiliario, además de premios o incentivos por cumplimiento de servicios (ver tabla 2)
En el caso del Hospital Félix Bulnes, la concesión se adjudica a una empresa italiana llamada Astaldi, con un valor de 566.919 UF semestrales en el subsidio fijo a la construcción (SFC) y 180.000 UF para el subsidio fijo a la operación (SFO). De esta forma si tomamos los flujos de pagos por la construcción, considerando una tasa de descuento del 5,5% y lo llevamos a valor presente, el costo será de 7.577.402 UF. Por otro lado, si consideramos el valor promedio del metro cuadrado sectorial y lo multiplicamos por la cantidad total de metros cuadrados el resultado es 4.957.902 de UF. Es decir, sólo en el aspecto de la construcción del recinto el costo de la concesión será un 52,8% más cara.
El caso del Hospital Salvador-Geriátrico
La concesión del Hospital Salvador-Geriátrico tiene una duración de 15 años o 30 semestres consecutivos. La inversión en capital que ha sido estimada por parte del Estado para la construcción alcanza los 6.714.000 UF, o US$ 283 millones. Para retribuir la inversión de capital realizada por el concesionario que se adjudicó el proyecto, el Estado debe pagar varios subsidios.
Subsidio fijo a la construcción (SFC).
El subsidio fijo a la operación (SFO).
Un subsidio variable (SV), que contempla el índice de ocupación de camas, como también incorpora pagos por nuevas inversiones que sean solicitadas por parte del Estado.
Además de los subsidios antes señalados, se incorpora un subsidio fijo por concepto de adquisición y reposición de mobiliario no clínico y un subsidio fijo por concepto de adquisición y reposición de equipamiento médico y mobiliario clínico.
El proceso de licitación que termina con la adjudicación del Consorcio Salud Santiago Oriente, es un proceso rápido que implicó tan solo 10 días de evaluación:
Los servicios que serán gestionados por la concesión son 16, la mayoría de estos servicios hoy se encuentran externalizados y solo dos de ellos tienen provisión propia (alimentación y logística).
La oferta adjudicada para la concesión del hospital Salvador implica pagos semestrales por construcción de 538.800 UF y por operación de 250.000 UF. Semestralmente el Estado pagará 788.800 UF o US$ 33.212.631 durante 8 años, para luego descender a US$ 10.526.315 hasta cumplir los 15 años de concesión.
En el gráfico 1 se ilustra el flujo de subsidios que pagará el Estado al concesionario, junto con el gasto en capital que realizará el privado.
Considerando una tasa de descuento del 5,5% y llevados a valor presente, el gasto por parte del Estado en materia de subsidios será de 11.806.865 UF. Es decir, considerando solo estos subsidios, el costo total llegará a US$ 497 millones.Además de estos pagos, hay que considerar los subsidios de mobiliario y equipamiento clínico. Sobre el 60% de ocupación anual, además, se debe pagar un subsidio variable a la ocupación de 0,49 UF por día cama extra, en total el conjunto de subsidios que serán pagados llega a 16.034.035 UF (US$ 675 millones). Todo esto, sin considerar los ingresos del concesionario vía estacionamientos y otros servicios que deberán ser cancelados.
Los pagos relacionados a la operación (SFO) están destinados a pagar los costos de operación normal del hospital, sin considerar aquellas actividades clínicas (compra de servicios, medicamentos, insumos clínicos) y lo relacionado a sueldos. De esta manera el SFO llevado a días cama cubre 140.379 días a un valor unitario de 3,56 UF. Sobre esta cantidad de días camas se deberá pagar un 0,49 UF extra por día. Si se calcula la ocupación al 80%, o sea agregando 23.303 días cama, el valor disminuye a 2,8 UF por día cama (de acuerdo a la presentación del MINSAL en la comisión investigadora de infraestructura hospitalaria, Cámara de Diputados).
¿Se puede comparar la operación del modelo de concesión con la alternativa sectorial? Sí, es posible. Considerando el gasto real del hospital Salvador, en su subtítulo 22 del presupuesto 2013. Se debe excluir del subtitulo 22 todo lo relacionado con compras de servicios clínicos, insumos y fármacos. Dado que este gasto deberá ser pagado de igual forma por el Estado, junto con el subtítulo 21 relacionado al gasto en personal. Los costos de mantención e infraestructura no deben ser incorporados, dado que el costo día cama solo está relacionado con el SFO. En la tabla 5 se ilustra el ejercicio.
En esta comparación se puede extraer cuál será la presión financiera que tendrá el servicio de salud y el presupuesto del hospital respecto al modelo que será implementado: el actual gasto por subtitulo 22 deberá aumentar en 312.917 UF anuales.
Dado que conocemos el gasto sectorial por concepto de operación, que es homologable con el pago de SFO, se puede replicar la forma de cálculo para el día cama en concesión con los datos sectoriales. De esta forma el resultado es:
En el gráfico 2 se expresan los costos por día cama en el modelo de concesiones, considerando una ocupación anual de 60% y 80% (140.379 días y 187.172 días, respectivamente). La diferencia entre el sectorial y el modelo de concesión considerando un 60% de ocupación es de 181% y en el caso de 80% de ocupación, la diferencia llega a 121%.
CONCLUSIONES
El modelo de concesiones en salud, muestra que es más caro que una alternativa sectorial, por otro lado, si consideramos la evidencia internacional, se producen problemas relacionados con la calidad asistencial [ver paper de Vivienne Bachelet], debido a modelos de negocio inflexibles y que responden con lentitud frente a emergencias sanitarias. El problema ligado a los costos tiene una dimensión ética dado que los sobreprecios involucrados en estos proyectos se destinarán a satisfacer el lucro privado y no se podrán utilizar estos recursos en acciones sanitarias.
Desde el punto de vista político, es lamentable que un gobierno que declara defender la salud pública, no considere estos dos cuestionamientos clave y privilegie sobre estos el interés empresarial.
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No entiendo porqué habla del modelo de Piñera, cuando las bases de licitación y todo lo relativo a los pagos se firmó por Bachelet
Mario Quezada Rivadeneira | 31.08.2014
Matias: He leido todos tus analisis de la salud en Chile y debo resaltar que comparto tu preocupacion por que la licitacion de la salud publica continue y sobre todo en un gobierno que prometio no hacerlo (licitar).
Me sorprende las criticas de algunas personas a tus trabajos y solo puedo decir o no entienden lo que viene con las licitaciones o son parte interesada y desean estas por sobre todo.
Continua con nuestra lucha contra los ladrones de siempre!
Juan | 25.08.2014
Pedro: Nadie sabe cuales son las cifras sectoriales reales por cuanto no se ha trasparentados por un tema político.
Lo que si está claro que el MOP en su calidad de mandatario tiene una mayor experiencia y conocimientos en temas de construcción, con lo cual se evita que los costos asociados a la construcción se disparen. Sólo es cosa de ver los hospitales que se construyen por licitación directa realizada por el MISAL sin apoyo de otros ministerios, en los que los sobrecostos pagados han elevado los precios significativamente. Dichos sobrecostos en muchos casos han tenido su origen en la falta de capacidad del MINSAL, entrega de proyectos de ingeniería deficientes, errada administración de contratos, etc.
Pedro | 22.08.2014
Vicente y otros critican las cifras entregadas por el autor pero no indican cuales son las reales que ellos manejan. Esta claro que un país que requiere crecimiento del PIB del empleo y una utilización responsable de sus recursos debiera financiar estas inversiones de forma Sectorial. Llama la atención que quienes fueron gobierno, presentados como estrellas del mundo privado no hayan sido capaz de gestionar más eficiente el estado. Chile posee reservas superiores a 30. Mil millones de dólares que pueden ser utilizadas ya en las construcción de Hospitales, por otro lado tenemos acceso a deuda a muy baja tasa, esta es una excelente vía para ayudar a reactivar nuestra economía
Matías | 21.08.2014
La fuente del costo sectorial  (38 UF) es el gobierno de Chile.Â
Vicente | 21.08.2014
Que mal que Ciper le de tribuna a este personaje que ya en varias ocasiones publica con datos alterados
HECTOR SAN MARTIN | 20.08.2014
Sres. Columnistas
Hay dos errores de carácter fundamental en su artículo:
1.- Es necesario calcular el valor actual de los flujos de concesiones para compararlo con el valor al contado.
2.- El valor medio de hospitales financiados con fondos sectoriales supera las 50 Uf/m2. Se sugiere revisar las últimas adjudicaciones en Chilecompra o mercado público
Alexander | 20.08.2014
El análisis de los costos de construcción es sesgado por las siguientes razones:
 En el caso del costo de Construcción Sectorial versus el concesionado se omite que:
1.- En el caso Concesionario incluye Diseño + Construcción que eso podría ser entre 2% al 4% del costo. En Sectorial las 38 U.F. son solo de Construcción.
2.- En el caso del Sectorial no incluye la garantías + seguros + mas la Supervisión del Contrato llamada Inspección Fiscal, (que en caso sectorial la hace directamente el Minsal, con malos resultados por la falta de recursos financieros y profesionales remunerados acorde a la responsabilidad), con consecuencias conocidas.
3.- Que en el caso de la Construcción sectorial, la experiencia reciente nos muestra los problemas de relación contractual que se produce y con graves consecuencias Ejemplos: Hospitales de Calama, Salamanca, Rancagua y otros.
4.- Que a través del Contrato de Concesión se produce una transferencia del riesgo de la construcción, del Estado a la Concesión, siendo esta responsable de problemas en los diseños y ejecución de la obra, en el caso sectorial los errores los asumen todos los chilenos Ejemplo de sobre costos en Varios Hospitales: Cañete, Hanga Roa, y muchos contratos con adiciones presupuestarias.
5.- La evidencia internacional y presentación de la Dra. Vivienne Bachelet, es absolutamente tendenciosa desde como caricaturiza a los actores y agentes intervinientes del proceso del Modelo de Concesión, y como saca conclusiones erradas, con la buena bibliografía internacional por ella presentada como antecedente, llegando a conclusiones definitivas que no existe forma  de comprender con la propia bibliográfica presentada, es mas la bibliografía internacional explica que no hay evidencia empírica de un mejor o peor funcionamiento por medio del Sistema de Concesiones.
5.- Mas importante que los proyectos concesionados Ejemplo del Hospital Salvador, por vía sectorial siempre ha sido un anhelo por lo antiguo de dicho recinto y como vemos hoy no existe por esa vía, la Concesión está prometiendo con una fecha definida y responsabilidades muy definidas cuando va estar construido, yo creo que no hay más tiempo que perder para los enfermos y usuarios del Hospital para que esté construido.
6.- El estado debe proveer este tipo de servicios y no solo basta la eficiencia con el tema de las 38 U.F. vía sectorial, que no es cierto, es cosa ver en cuanto están las ultimas licitaciones de Cesfam y de nuevos Hospitales que se empinan ya sobre las 48 UF. Â mas importante Eficacia en el logro de los objetivos, y en caso del Salvador no existe un nuevo Hospital y eso que se busca hace muchos y muchos años poder construirlo, no se logra el objetivo
Sin ánimo de debatir en exceso , y con la humildad de quien entrega una opinión con grado de conocimiento y deseando lo mejor para todosÂ
Saludos
Matías | 20.08.2014
Las 38 UF es la mediana del costo construcción sectorial.
Vicente | 19.08.2014
Las 38 UF que usa como referencia para el costo con fondos sectoriales hace rato ya que se demostró está totalmente errado. Mal análisis con cifras abultadas y otras disminuidas para que calce con lo que pretende el autor.
En el gráfico 2 se expresan los costos por día cama en el modelo de concesiones, considerando una ocupación anual de 60% y 80% (140.379 días y 187.172 días, respectivamente). La diferencia entre el sectorial y el modelo de concesión considerando un 60% de ocupación es de 181% y en el caso de 80% de ocupación, la diferencia llega a 121%.
