La agenda de salud durante el gobierno de Sebastián Piñera ha buscado profundizar el mercado como rector del sistema sanitario chileno. Esto se ve graficado en políticas que tienden a eliminar o reducir significativamente la gratuidad; en el aumento de las transferencias de fondos fiscales a clínicas privadas (37,5% más respecto al 2010); y en la nula capacidad de generar una reforma al sistema de Isapres, entre otros aspectos.
Un elemento que busca cristalizar aún más el peso del mercado, es la agenda de concesiones hospitalarias que es acompañada de un proyecto de ley que norma el funcionamiento de estos hospitales.
Es necesario destacar que esta política proviene de los gobiernos de Lagos y Bachelet. Su justificación teórica se encuentra en los ‘90 con la aparición en la literatura sobre administración pública, de una línea llamada “new public management” que sistematizó los procesos de “modernización” del aparato estatal tanto en EE.UU como en el Reino Unido. La hipótesis central de esta corriente es que mantener una gestión pública con una orientación de mercado genera resultados “costo-efectivos”, o dicho de otra forma, entrega mayor rentabilidad para los gobiernos. Esto implica que el Estado debe introducir lógicas de mercado en la provisión de servicios y en las obras públicas (Ver artículo: “Una revisión crítica de tres dimensiones de concesiones en salud: riesgo, calidad y efectos fiscales”).
Siguiendo estas líneas argumentales se construye la política de concesiones. Hoy, los lobistas que la impulsan, argumentan que ella permite enfrentar el problema del déficit de infraestructura pública y postergar los pagos tres o cuatro años después de la licitación. Además, ofrecen razones de tipo ideológico, como la idea de que, a través de la concesión, se supera la presunta ineficiencia de la provisión pública.
LA TRAYECTORIA EN CHILE DEL PROCESO DE CONCESIONES
Las concesiones de infraestructura pública fueron introducidas por la Concertación en la década de los ’90 y se materializaron con “Ley de Concesiones de Obras Públicas” promulgada en 1996, que contó con un amplio acuerdo entre la Concertación y la derecha. Durante esa década la política de concesiones se concibió como una “Alianza Público-Privada que permitiría desarrollar importantes planes de conectividad vial y aeroportuaria”. En el gobierno de Ricardo Lagos, se le dio un nuevo impulso, incorporando a la cartera de concesiones el programa de Infraestructura Penitenciaria, la Infraestructura para el Transantiago, y el inicio del programa de concesiones de hospitalarias, con la licitación de los primeros hospitales públicos en esta modalidad: La Florida y Maipú.
La adjudicación de estos dos hospitales se realizó durante el segundo semestre del 2009. El proyecto quedó en manos de la “Sociedad Concesionaria: San José-Tecnocontrol S.A” perteneciente a capitales españoles. La siguiente innovación en este tema se realizó en el gobierno de Bachelet: el perfeccionamiento del marco jurídico con la Ley de Concesiones 2010.
¿POR QUÉ CONCESIONAR?
Dentro de los argumentos más usuales para defender la política de concesiones figuran muchos de carácter ideológico, como la pretendida ineficiencia estatal. Sin embargo, existen argumentos de índole más pragmática que tienen relación con la escasez de recursos públicos para financiar la brecha existente en infraestructura hospitalaria.
Este es un argumento más serio y lo intentaremos rebatir analizando los casos de los hospitales La Florida y Maipú, los únicos concesionados con un nivel de avance en obras importante.
Ambos hospitales fueron adjudicados en una sola licitación. Entre ambos suman 142.000 metros cuadradosy ofrecen 766 camas. La inversión por ambos asciende a US$ 313 millones. El gasto de capital para la construcción es aportado por el sector privado. El Estado, sin embargo, debe pagar este crédito en “cómodas” cuotas. Al final del proceso, cancelará US$ 426 millones, es decir, un 27% más que lo que cuestan los hospitales. Esto, sin contar los US$173 millones de dólares extra que debe pagar el Estado por concepto de la “operación”, monto que los hospitales públicos no reciben.
Para la “Sociedad Concesionaria: San José-Tecnocontrol S.A” el proyecto Florida-Maipú tiene un costo de US$ 2.204 por metro cuadrado. Sin embargo, dado que la construcción de estos proyectos se asemeja a un crédito, el Estado terminará pagando a través del “subsidio fijo a la construcción” un total de US$ 3.005 por cada metro cuadrado.
Si comparamos estos datos con un proyecto realizado por la vía tradicional de construcción (es decir mediante una licitación pública, que solo incluye el diseño y la construcción), por ejemplo, la reposición del Hospital Exequiel González Cortés, tenemos que el metro cuadrado alcanza los US$ 2.529, es decir, un 19% menos que el costo vía concesiones.
¿QUÉ DICE LA EXPERIENCIA INTERNACIONAL?
La experiencia internacional es categórica respecto a la necesidad de contar con análisis previos a la toma de la decisión de concesionar una obra de infraestructura al sector privado, sobre todo en el área de salud. Para esos análisis se usan metodologías como el “value for money” o el “public-private comparator”, con el fin de tomar decisiones costo-efectivas y no derrochar recursos, los cuales en salud deben estar centrados en atender necesidades sanitarias y no destinados al lucro privado.
Con este fin, gobiernos como el canadiense (los gobiernos provinciales), australianoy el Reino Unido, cuentan con metodologías públicas y los análisis respectivos a cada caso son difundidos. ¿En Chile se emplea alguna metodología para evaluar si los proyectos que se van a concesiones resultarán más onerosos para el Estado? En la página web de la “Coordinación de Concesiones de Obras Públicas” se nos indica que el “ciclo del proyecto” consta de varias fases. La primera, “Estudio de Prefactibilidad”, busca evaluar la rentabilidad social del proyecto, así como también la utilidad a la que podrán acceder los inversionistas privados y es elaborado por el Ministerio de Obras Públicas (MOP). La segunda fase, “Estudio del Negocio”, generado por el MOP, en el cual se “delimita los aspectos de ingeniería relevantes para la licitación; el esquema de operación de la concesión; el grado de compromiso de los agentes ante los riesgos del negocio; y otros aspectos técnico-económicos de importancia”.
Estas dos etapas del proceso para concesionar una obra no están publicadas, ni se conoce la metodología con la cual se realizan estos estudios de factibilidad del “negocio”, así como tampoco se publican los resultados que se obtienen de ellos.
Los recursos que se gastan en salud deben ser utilizados en satisfacer las necesidades sanitarias de la población y no deben usarse en generar nuevos nichos de negocios a los privados, sobre todo si no se cuenta con información que demuestre con evidencia el costo-efectividad, de lo contrario seguiremos abultando los traspasos al mundo privado, generando un mercado de salud que está interesado no en entregar una mejor salud, sino en la preocupación de cualquier empresa: obtener utilidades.
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El artículo malo, pero no nos quejemos ya que los periodistas independientes se acabaron hace rato.
el contrato de concesión considera la construcción y mantenimiento de la obra, ( o denominado explotación). Esto no tiene nada que ver en lo referido a los servicios clínicos responsabilidad del minsal.
Si toman los ingresos y los traen a valor presente a tasas n torno al 4,5 a 6% se obtienen los ingresos totales. Descuentele entre un 25 a 30. % de gastos generales y operación. Reste el monto de la inversión el cual se efectúa en 3 a 4años con una tasa similar.
El resultado divida en los metros cuadrados (útiles o totales, lo que no queda claro en los montos de referencia, pero no puedo imaginar a Salud buscando la alternativa más favorable a ellos). Con esto vera que el costo metro cuadrado no es tan alto y ya considera la debida mantención cosa que en los hospitales públicos se terminan gastando en cualquier cosa menos en mantener el bien fiscal.
Alejandro Rojas | 02.12.2013
Concuerdo en que el análisis, pretendiendo seriedad, se queda bastante corto. Incluso da la impresión de que quien lo escribió no sabía muy bien de lo que estaba hablando (o no quiso dar explicaciones obvias, como la diferencia entre la "concesión" y la "licitación de construcción"). En fin. Si el punto pretendido era señalar que la inversión fiscal en infraestructura y operación de servicios básicos no puede someterse únicamente al sistema de concesiones o al mercado, tal como puede ocurrir con la infraestructura vial, bueno, el punto no se logró.
JDM | 13.08.2013
Sera suficiente comparar costos de construccion por metro cuadrado para determinar que el Estado gasta mas en un hospital concsionado? Me parece un analisis sesgado, pues los costos de construccion son solo una parte del Hospital Concesionado, este incluye además el diseño, construccion, equipamiento medico e industrial y servicios complementarios en el largo plazo, favoreciendo la previsibilidad financiera y eficiencia operativa, que como menciona el autor es precisamente el punto de partida de la escasez de recursos públicos para financiar la brecha existente en infraestructura hospitalaria, que en ultima instancia termina afectando la calidad de los servicios. Es una falta de metodologias comparativas entre un proyecto concesionado y de licitación la que no permite definir la eficiencia per se del proyecto. Más importante aun, resulta entonces el seguimiento de estos proyectos, donde verifiquemos que existe eficiencia en el uso de los recursos y un foco en calidad de atencion pues al fin seran los pacientes los que veran la diferencia.
maría josé gaona aburto | 23.07.2013
ERIKA GONZALEZ , escribo una tesis sobre el tema y me interesa conversar contigo, y puedo enviarte información también. puedes agregarme al facebook o mandarme tu correo
luz rapiman | 17.07.2013
Nosotros no podemos aseptar esto a lo lorgo puede ser un engañoy eso puede perjudicar a nuestra salud sobre todo con la gente mas pobre de este pais
denis Urbano | 17.07.2013
Segun veo, los detractores de la inversion estatal en salud siempre sacan las mismas excusas o explicaciones, como por ejemplo lo poco rentable y mal administrado que es todo lo que es y huele a estado. Yo les diria a ellos que tienen "razon".....por ejemplo el banco de Chile y Santander son casi dos veces mas rentables que el banco del Estado.....ahora seria importante ver el porque....quien de estos tres bancos cobra el interes mas bajo y ademas atiende a gente de mas bajos recursos? Entonces, se podria deducir que el Banco del Estado esta mal administrado por tener una menor rentabilidad y estar en poder del Estado? Veamos otro ejemplo, el agua, se acuerdan que era del estado con EMOS a la cabeza? Quien no se acuerda de las cuentas para la risa que nos llegaban por concepto de cobro de agua en los gobiernos anteriores al de Frei? Pero luego Frei y los siguientes gobiernos, incluido Pinera, decidieron venderla...porque? Porque era poco rentable o generaba perdidas para el estado...poco rentable? Perdidas? Que yo sepa, la teoria economica dice que un bien que es producido por una sola empresa (monopolio) es imposible que pierda plata, y esa empresa puede cobrar lo que quiera, pues su producto no lo vende otra empresa..... eso es al menos dice la teoria economica.....ahora bien, si ese producto es el agua, esa empresa puede subir el precio del agua cuantas veces y como quiera y la gente debera pagarlo igual, ya que es un producto que, nadie duda, es de vida o muerte......pero Frei y la Concertacion vendio la pomada a los chilenos indicandoles que este recurso le generaba perdidas al Estado y para evitar esto es que se decidio venderlo. Resultados? claro ahora en manos privadas es sumamente rentable...y unos ciegos diran que es rentable justamente porque ahora esta en manos privadas, pero la verdad es una sola y sumamente triste. La Concertacion y la Alianza han profitado a costa del 80% de los Chilenos. Triste, pero lamentablemente verdad.
Raúl Molina | 17.07.2013
Muy pobre los fundamentos de este personaje, no hay nuevos elementos de juicio, además no considera lo que la Inversión tradicional oculta como las reducciones de espacios, eliminación de partidas (para ahorrar $) los costos de recurso humano fiscal que significa conformar equipos como contraparte técnica, tampoco la ineficiencia que va a generar  todos aquellos elementos como obras adicionales que siempre se habla de un % no despreciable,  todo ello con los problemas de funcionalidad de espacios que atenta para un mejor uso del recurso humano (tener los box necesarios, reducir desplazamiento, dedicar más horas a la parte clínica, etc). No existe ningún análisis del costo de operación que le genera al estado la infraestructura Hospitalaria actual, con edificios con todos los filtros que significa una inversión  tradicional con poca  innovación, fallas de funcionalidad, recortes presupuestarios, elementos de gestión de las obras, que se traducen a costos de oportunidad por no tener el edificio operando adecuadamente en los tiempos definidos (recurso humano ocioso costos de traslados, etc).Â
Estos y otros  elementos que quedan fuera, como ejercicios teóricos en el uso de los recursos y que son fundamentales  en el control de costos, monitorear la duración de proyectos en un horizonte de tiempo y cuanto cuestan al estado no mantenerlos adecusdamente. Tampoco,  contempla  elementos de energía sustentable, calidad de espacios, a favor de reducción de costos,  considerando los beneficios a favor de la eficiencia en la gestión del uso del recurso humano que se traduce en una rentabilidad social superior.
En definitiva buenos proyectos Concesionados (sin reducción de $ en Inversión) v/s Regulares proyectos Inversión tradicional (reducción de partidas, costos de oportunidad, lentitud de procesos, soluciones muy poco confortables). También como él lo explica modelo de gestión que en la realidad no serán homologable (como modernización del estado en un futuro cercano) que pudiera dar factibilidad a un inversión tradicional.
A este joven le falta trabajar  en la administración pública y ver la realidad, no estar entre libros y apuntes de algunos que crean tener la visión integral,  un análisis muy purista tomando sólo dos o tres variables le falta confrontar mucha ideas para debatir.
Ãlvaro Palma | 13.07.2013
Sólo una precisión: El "no está claro por qué" no es así. Siempre ha estado clarísimo que la intención es matar de una vez la salud pública y exprimir hasta el último peso de ese negocio, no importa si eso implica que gente muera en el proceso. Total, son pobres, no importan.
Patricio | 13.07.2013
Escribir una columna de opinión sobre concesiones sin haber siquiera leído sobre el tema, me parece muy mal y poco serio.Â
Antes de elucurar tesis, deberían leer a Bitrán, Engel y Galetovich sobre como ellos ven las concesiones y la realidad chilena. En los escritos de ellos verán que el artículo carece de sustento.Â
Además, creo poco serio, escribir de concesiones, sin saber de finanzas básicas, es decir que la plata hoy vale más que mañana. Un millón de dólares hoy, no es lo mismo que un millón de dólares el próximo año y así. No logro entender que comparen plata nominal y digan que es está mal concesionar porque es más caro. Hay que comparar plata real con plata real.
SaludosÂ
erika gonzalez valenzuela | 12.07.2013
Si tienen màs informacionbme la pueden mandar a mi correo ya que acà en chillà n quieren hacer un hospital concesionado y nosotros como gremio ( fenats ) estamos en desacuerdo y esta infirmaciòn es muy valiosa .
jorge ferreira | 12.07.2013
Excelente analisis. Investiguen los contratos a honorario sin limite de tiempo a profesionales de la salud publica. Ni siquiera el estado respeta la ley
