“Hay que sincerar de una vez por todas el uso de Misoprostol”

El doctor José Andrés Poblete Lizana es médico cirujano de la Universidad Católica de Chile (1991), en la que también se especializó en Obstetricia y Ginecología. Realizó estudios en Medicina Materno-Fetal en la Universidad de Milán, Italia (2000). De su dilatada experiencia hablan sus ocho libros sobre su especialidad (algunos en coautoría) y sus artículos publicados en revistas extranjeras y nacionales, la mayoría ISI. Actualmente es jefe de la Unidad de Medicina Materno-Fetal del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de la Universidad Católica.

Llegamos a su consulta para que nos diera una opinión autorizada del diagnóstico –mostrándole también el video correspondiente- que el doctor Víctor Valverde escribió sobre la ecografía que le hizo a su paciente Patricia Gómez, el 27 de noviembre, a las 09:30, y en el que se lee: “Placenta alta ubicada en la pared posterior del útero. Grado III de Grannum. Liquido amniótico se observa oligoamnios moderado. Inserción central del cordón umbilical” (LINK). Con ese diagnótico, Valverde fundamentó frente a su paciente la necesidad de inducirle el parto, para lo cual usó Misoprostol (CYTOTEC).

Para que todo fuera más transparente y objetivo, al doctor Poblete le omitimos dos datos: el nombre del médico y el de la Clínica Alemana, establecimiento donde Valverde suministró Misoprostol (CYTOTEC) a Patricia Gómez, sin dejar registro en la ficha clínica. La aplicación tuvo efectos nefastos  en su paciente (Ver reportaje “Mal uso de fármaco abortivo en la Clínica Alemana provoca salida de uno de sus ginecólogos más reputados”).

Desde un principio el consumo de Misoprostol (CYTOTEC) ha estado rodeado de polémica en la comunidad médica chilena debido a su uso como agente abortivo. Al punto tal, que las farmacias debieron suprimir su venta, incluso con receta médica. En la actualidad el ISP no permite su uso más que para tratamientos de úlcera gástrica (un gastro-protector que evita la aparición de úlceras en relación a tratamientos con antiinflamatorios no esteroideos). No obstante, en todos los establecimientos hospitalarios se usa en el campo de la obstetricia, pero sujeto a un protocolo que busca impedir que se utilice para abortos provocados.

El doctor Poblete, quien es un férreo partidario de que de una vez por todas el uso de Misoprostol se autorice y se regule por sus excelentes resultados en la práctica de la obstetricia, explica que cuando su uso excede las indicaciones médicas durante el embarazo, los efectos pueden ser muy graves, no solo para el bebé en desarrollo, sino también para la mujer.

A pesar de ello, su venta no está fiscalizada ni penalizada en Chile. No así su uso. Con una simple búsqueda por Internet cualquiera puede acceder a decenas de ofertas del fármaco a precios que fluctúan entre los $50 mil y $160 mil. Un problema adicional es que muchos de esos fármacos a la venta en el mercado clandestino son falsificados. No hay garantías de sus componentes ni de su calidad.

-¿Qué efectos provoca en una mujer el suministro de Misotrol (Misoprostol), un fármaco sintético?
La prostaglandina está involucrada en el mecanismo que produce dos cosas: contracciones y modificaciones cervicales. Lo que cambia es la dosis. En los países donde está regularizado el aborto, se utiliza en los hospitales para inducción de aborto en un protocolo determinado. Y para ello se utiliza fundamentalmente la prostaglandina F2 Alfa. La sintética se llama Misotrol, que es una prostaglandina E, que tiene el mismo efecto, y que es más estable en el ambiente. Los otros son gel, entonces necesitan cadena de frío, son mucho más engorrosos.

El Misotrol simplificó y mejoró los resultados en obstetricia. Entonces, ahora, cuando se somete a una inducción a una señora, utilizando análogos de prostaglandinas, el éxito del parto vaginal es de un 80 % en general. La ventaja es que la prostaglandina permite que la paciente tenga su parto.

-¿Por qué el ISP no lo permite y sólo autoriza su uso para protección gástrica en uso de antiinflamatorio no esteroideos?
También habría que preguntarse por qué el laboratorio que lo fabrica no se quiso meter en la formalización del Misoprostol para uso obstétrico. Y eso tiene una respuesta: por el tema del aborto, nada más que por eso, porque se presta para mal uso. ¿Cuáles son los datos en relación al mal uso? Le voy a poner un ejemplo. En Fortaleza (Brasil), se hizo un gráfico donde se puso la venta de Misoprostol en relación a la baja de pacientes con abortos provocados. Y el resultado fue que mientras más Misoprostol se vende, menos abortos provocados llegan a los hospitales. Porque la persona aborta en su casa. Si usted se mete a Internet, encuentra una múltiple oferta de Misoprostol. Nosotros en 2006 o 2007 le mandamos una carta al ISP en la que le dijimos que el Misoprostol era un buen medicamento, pero que debía ser vendido con receta para que no se prestara para el mal uso. Nunca tuvimos respuesta. Y quedó entonces como un fármaco de uso fundamentalmente hospitalario, para la paciente que tiene un aborto retenido.

-¿Cuál es la ventaja del Misoprostol en esos casos?
Antes, en esos casos, había que abrir el cuello del útero para luego sacar el saco y limpiar la cavidad. Cuando uno está haciendo eso, que lo estás haciendo a contra fuerza, puedes romper el útero y provocar otras complicaciones. En cambio, el Misoprostol permite primero que la paciente tenga contracciones. Si usted utiliza una dosis de entre 600 y 800 mcg., que son entre tres a cuatro tabletas, el 70 % de las pacientes aborta sola. Y no necesitas el procedimiento que detallaba antes. Y si lo llegaras a necesitar, el cuello esta blando, no entras haciendo fuerza y presión. Ganaste seguridad y eficacia en el procedimiento. Es por esta razón que hay que defender su uso, pero hospitalario y formal según los protocolos. Por ejemplo, hay que establecer las dosis que se usan para vaciar el útero si hay una guagua que se muere; para que la paciente tenga una parto vaginal y no tenga una cesárea y también para la señora que tiene que interrumpir el embarazo.

-Para inducir el parto en una mujer con 39 semanas de embarazo, ¿también se usa el Misoprostol?
También se usa, lo que pasa es que produce contracciones y dilatación del cuello. Por ello, la inducción la tenemos establecida para pacientes que tengan necesidad de interrupción del embarazo cuando le sube la presión, si la guagua no crece, si tiene poco líquido amniótico o si llega a las 40 semanas y media o 41 semanas y hay que apurar el parto.

-En caso de una circular (cordón umbilical alrededor del cuello del bebé), ¿es recomendado inducir el parto con Misoprostol?
También se podría utilizar, porque es el mecanismo de interrupción. Está entre eso y una cesárea. Lo que uno tiene que propender, es que la señora tenga una intención de parto vaginal, y la manera de desencadenar ese parto es prostaglandina u oxitocina.

-¿No es contraproducente en una paciente con una circular, inducirle contracciones con Misoprostol?
La pregunta ahí es diferente: ¿es peligroso para la guagua?  Y yo le respondo que no. Porque el 20% de las guaguas normales nace con una circular. Las señoras que están de parto, están monitorizadas, y si la guagua tiene una circular que se empieza a apretar, con el monitoreo se interrumpe el embarazo con una cesárea. El monitoreo es para que las pacientes puedan intentar el parto vaginal, y por lo tanto, el mejor resultado es con prostaglandina.

-¿Se puede usar en esos casos una dosis de 200 mcg.?
En general, no se usa una dosis de esa magnitud. Para la inducción a término se utiliza una dosis de entre 25 y 50 mcg. intra-vaginal, o sublingual con una dosis de entre 25 y 50 mcg. cada cuatro horas. Hay hospitales en donde las farmacias locales hacen las tabletas porque no hay disponibles. Y las hacen en medidas de 25 y 50 mcg.

El tema es aquí sincerar su uso. Actualmente se usa intrahospitalario, existe evidencia científica que demuestra que es beneficioso, hay gente que lo está usando mal, entonces, que lo empiecen a usar bien. Yo creo que si a raíz de este problema suyo, el Ministerio de Salud decidiera suspender su uso, sería un retroceso.

-¿Qué le sucede a una mujer embarazada de seis meses a la que se le receta una dosis de 200 mcg. de Misoprostol cada 12 horas?
Va a tener los efectos de los que estamos hablando: contracciones y va a dar a luz. El protocolo de uso dice que se deben administrar 50 mcg. cada cuatro o seis horas, dependiendo de las modificaciones cervicales, hasta que la paciente alcance dos centímetros de dilatación y el cuello esté 80% borrado. Hay pacientes a las que usted les administra una dosis de 50 mcg. y la guagua nace en dos horas.

-¿Provoca efectos colaterales?
Sí, efectos sobre el útero, y por eso uno parte con pequeñas dosis, porque uno no sabe cómo va a reaccionar el útero. Y en intervalo: póngase dosis de 25 a 50 mcg. y en seis horas reevalúe si le vuelve a poner una dosis. Cómo se revalúa: con el tacto vaginal. El tema es que las contracciones deben ser no tan seguidas. Imagínese que usted está en la piscina y yo le hago una “china”, y luego lo suelto y usted se recupera; pero si entre “china” y “china” no le doy tiempo, usted ya no se recupera. Eso es lo que le pasa a la guagüita. Por eso el Misoprostol tiene que ser de uso intrahospitalario. Porque yo debo estar monitoreando a la guagua cómo responde ya que le estoy interrumpiendo el flujo placentario. La polisistolía, que es tener más de seis contracciones en un minuto, es algo que puede producir a las guaguas un deterioro de la unidad feto placentaria. Qué quiere decir eso en español: que la guagua puede ver interrumpida la cantidad de oxigeno que tiene, porque la estás sometiendo a este estrés con intervalos muy cortos de recuperación.

-¿Qué efectos puede provocar el Misoprostol en una mujer embarazada que quiere provocarse un aborto y finalmente no se interrumpe?
Por ejemplo, si se administra la prostaglandina en el primer trimestre de una persona embarazada que se quiere hacer un aborto, y falla, puede después la guagua venir con deformaciones del sistema nervioso central, del corazón… Por eso mismo creo que aquí en Chile lo que debería pasar es en primer lugar que el ISP reconozca el uso del medicamento; y en segundo lugar, establecer su uso intrahospitalario y que cada centro tenga definido sus protocolos de uso. El medicamento en Chile no está prohibido, pero su utilización no incluye el uso obstétrico.

-¿Aquí en el Hospital de la UC se usa Misoprostol?
Sí. Hay una regulación de control interno como si fuera un estupefaciente. Así de estricto, porque claro, en algunos hospitales yo he escuchado que se pierden los misoprostoles. Porque lo venden en Internet. Se presta para un mal uso. Por ello me parece razonable que si usted descubrió que un doctor emitió una receta que no corresponde, deba recurrir a la clínica donde él trabaja. Porque esa clínica debe tener un sistema de regulación interna.

-Tengo aquí la ecografía en la que el médico fundamentó la necesidad de inducir el parto de su paciente (le paso el informe y el video), luego de lo cual le suministró Misoprostol. Me gustaría que me diera su opinión como ginecólogo.
A ver, tener una circular es sólo un factor de riesgo. Con este diagnóstico que dice aquí, y tomando el liquido amniótico como parámetro único, aumenta 160 veces la mortalidad perinatal. Así que si tiene poco líquido amniótico se tiene que inducir. Esto se llama perfil biofísico y tiene una relación con la mortalidad perinatal, con la posibilidad de que la guagua se muera dentro del útero. Si una guagua tiene cero liquido amniótico, tiene un riesgo de morirse 160 veces: ¿usted no sacaría una guagua si tiene ese riesgo de morir? Ahora, el hecho de que aparezca o no aparezca da lo mismo, porque en la práctica la circular puede estar puesta, ya que es sólo un factor de riesgo, no es sinónimo de inducción. Aquí en este informe no está anotada la circular, y si él lo dijo y no anotó, las palabras se las lleva el viento. Aquí, por ejemplo, él usa el término de “oligoamnio moderado”, eso indica que le encontró un poco de líquido amniótico: no dice que no tenía líquido amniótico. El perfil biofísico considera la medición de cuatro cuadrantes o bolsillos. El oligoamnio absoluto es que no tenga.

-Aquí (mirando el video) es cuando el doctor nos dice que hay una circular (se escuchan los latidos de la guagua)…
Tiene un dopio (latidos del corazón) normal, con eso no es posible decirlo, porque solo miraron el dopio y el cordón lo miro 15 a 20 segundos. Aquí en lo que veo yo de la ecografía, él se dedicó a mirarle la cara a la guagua. Aquí no hay mucho de donde sacar conclusiones. No se puede determinar. Tal vez él vio otras cosas y no las grabó.

-Si esta ecografía mostrara claramente que hay una circular y que no tiene líquido amniótico, ¿por qué no registrar que usó Misoprostol para la inducción?
No lo sé, debería preguntarle a su médico.  Aquí se ve una guagua de crecimiento normal, tiene un dopio normal, la insuficiencia placentaria es normal y se le redujo el líquido, pero eso no está cuantificado. Uno está obligado a registrar todo lo que hace con una paciente, por eso existe la ficha clínica, que es un documento legal. Uno tiene la obligación de registrar todo, a menos que se te olvide, pero debes regístrarlo después cuando te acuerdas o te das cuenta de que no lo hiciste. ¿Piensa llevar este caso a los tribunales?

-Sí, a tribunales y hacerlo público. Me gustaría que sirviera para un amplio debate porque si el Misoprostol es un buen medicamento –como usted me dice- para algunos casos concretos, lo que importa es que se regule y se elimine su uso clandestino. Con medicamentos traídos de afuera hay además un enorme riesgo por el nulo control sanitario.
El tema es aquí sincerar su uso. Actualmente se usa intrahospitalario, existe evidencia científica que demuestra que es beneficioso, hay gente que lo está usando mal, entonces, que lo empiecen a usar bien. Yo creo que si a raíz de este problema suyo, el Ministerio de Salud decidiera suspender su uso, sería un retroceso. Pero hay que sincerar que se está usando y poner los límites. Y apuntar a que la gente cumpla la regulación y la definición para el uso de este medicamento, además de los ámbitos para qué corresponde. No puede ser que necesites mandar a alguien a Perú para que te lo compre.

-Hay además un problema ético involucrado y de confianza, un tema que para los médicos es muy importante, ¿no es así?
Así es, porque en la práctica, cuando uno recibe la confianza de los pacientes, en esta especialidad el 90 % de las veces sale bien. Pero hay un 10 % en que las cosas no salen bien y ahí los pacientes agradecen la sinceridad y la transparencia y que tú estés al lado. Yo tuve un caso de una paciente -colega suya con gran influencia en los medios- a la que se le infectó la herida operatoria. Y ella tenía que tener claro que esto ocurre y que uno va a hacer todo lo posible por el óptimo resultado para ella y su guagua. Eso es la confianza. Si a usted no le hubiera pasado que el doctor saca un medicamento de su bolso, intentando que no se note, y después no figura en la ficha clínica, usted no estaría haciendo esto. Porque cuando a uno lo engaña alguien en quien se ha depositado la confianza… Mire, el acto médico pasa por la confianza, la transparencia y algo como lo que pasó, pudre el amor y rompe la confianza.