Economista experto en salud: “Si Chile aspira a ser desarrollado tendrá que discutir de desigualdad”

Se están discutiendo cambios profundos al sistema de salud: la existencia de un plan único, el fin de las isapres, el destino de las cotizaciones, la entrada del sector privado en la gestión de hospitales públicos. El experto en economía de la salud Guillermo Paraje aconseja introducir solidaridad al sistema, pues sólo de esta manera Chile podrá dejar atrás el subdesarrollo. Sobre la irrupción de los privados en la salud pública, alerta frente a los riesgos de mezclar lucro con necesidades epidemiológicas y sociales.

A comienzos de diciembre, el Comité Asesor Presidencial de Salud entregó sus propuestas al Presidente Sebastián Piñera. Los expertos plantearon crear un plan único de salud para toda la población, un piso de cobertura común para todos los chilenos, independiente del nivel de ingresos, de si se está contratado o se cotiza como independiente. A la hora de definir cómo financiar la propuesta, los técnicos plantearon dos alternativas, radicalmente distintas: una basada en un fondo común, donde todos contribuyen con su cotización; y otra en la que cada cotizante se financia con su contribución y, si a alguien le sobra, se queda con sus excedentes. La primera es apoyada por la mayoría de quienes integraron la comisión (8 de los 13); la segunda, aunque minoritaria, es la que le gusta a La Moneda.

Esta comisión comenzó a trabajar luego de que el Tribunal Constitucional pusiera en jaque al sistema de isapres, por lo que se le encomendaron dos grandes tareas: proponer las bases de un plan mínimo garantizado y revisar el mecanismo de las licencias médicas. En su informe, sin embargo, abordaron un tema más: la prestación de servicios en el sistema público de salud. Fueron lejos. Formularon recomendaciones respecto al financiamiento de los hospitales públicos, su autonomía y su integración con la red primaria. Derechamente, plantearon la necesidad de concesionar, no solo para construir hospitales, sino para la gestión médica de éstos y la atención primaria. Se trata de un feroz cambio al sistema de salud tal cual se conoce hasta ahora. ¿Son buenas estas ideas? ¿Por qué son necesarias? ¿O están pesando mucho los intereses gremiales y empresariales de los integrantes de la comisión de expertos?

Guillermo Paraje, especialista en economía de la salud, evalúa las iniciativas de mayoría y minoría de la comisión y los paradigmas que retratan. Es doctor en Economía de la Universidad de Cambridge y miembro del Grupo Científico de Apoyo en Equidad en Salud, de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Junto a Antonio Infante publicó a mediados de 2010 un análisis de la Reforma Auge, el cual fue parte del libro “Las nuevas políticas de protección social en Chile”, editado por el PNUD. Actualmente es académico de la Universidad Adolfo Ibáñez.

-¿Cuál es su conclusión de las propuestas entregadas por la Comisión Asesora Presidencial de Salud?
-Las dos propuestas tienen en común la creación de un paquete mínimo obligatorio (PMO); un conjunto de prestaciones y tratamientos para los que todos estaríamos cubiertos. Lo que se busca con eso es universalizar el acceso a esas prestaciones; y, fundamentalmente, controlar costos. Porque esas prestaciones van a tener un precio asociado, entonces lo que le va a costar al beneficiario o al Estado, ya está definido, y los costos son justamente uno de los grandes problemas de los sistemas de salud.

-¿Por qué?
-A medida que los países se desarrollan y las personas se hacen más ricas, demandan más salud. La otra razón es la transición demográfica: las personas viven más y al vivir más, usan más salud, sobre todo en la última etapa de su vida, donde es más caro. Un año extra de vida que ganas como sociedad significa una presión importante dentro del sistema, porque ese último año no lo vives como cuando tenías 15. En algunos sistemas, un tercer factor es que los prestadores –clínicas, hospitales, médicos– tienden a utilizar muchas veces tratamientos que no son costo-efectivos.

-La comisión propone dos caminos para financiar ese plan mínimo. Hablemos de la alternativa apoyada por la mayoría.
-La opinión de mayoría es constituir un fondo solidario. Lo que ahí sucede, básicamente, es que cada uno paga su cotización laboral de 6% para comprar el paquete mínimo. Si no le alcanza, el Estado pone la diferencia. Si le alcanza y le sobra dinero, todo eso que le sobra se va al fondo solidario. El punto es que todos aportamos a ese fondo, y se mezcla todo y es una bolsa enorme de plata asociada a un número de afiliados, que pueden cotizar en distintas ESSS (que son las instituciones nuevas que se crearían) y acceder a un plan mínimo de salud.

-¿Dónde está la solidaridad?
-Si eres una mujer en edad reproductiva, y ese plan mínimo cubre partos, el fondo le pasa a la ESSS un monto mayor, porque tienes probabilidad de ser madre durante ese período. En cambio para un hombre de entre 20 y 40 años se va a entregar una cantidad que va a ser mucho menor. De esa manera, el fondo actúa como una compensación de riesgo. El efecto de eso es que las nuevas instituciones de salud, las ESSS, no van a tener ningún incentivo para dejar afuera a las mujeres, por ejemplo, porque su riesgo asociado está compensado por la plata del fondo y recibe más dinero. Ese es todo el punto del fondo solidario.

-Hoy es lo contrario…
-Hoy las isapres te seleccionan por precio y si tienes preexistencias de salud, no te dejan entrar. Todo esto tendería a eliminarse, lo que es un punto sumamente importante. Ahora, eso va a pasar en la medida en que los predictores de riesgo sean apropiados. Si usan edad y sexo y el riesgo predicho por edad y sexo no es el adecuado, a la persona no la van a dejar entrar, porque va a ser más cara que lo que la ESSS recibe.

-¿Existe un sistema como éste en otros países?
-En muchos, en Holanda, en Suiza, en Alemania.

-¿Así, tal cual?
-Esta propuesta es Holanda.

-¿Y allá funciona bien?
-Perfecto. Holanda tiene varios niveles. Primero, un seguro universal, catastrófico, que viene a ser como el Auge. Después un segundo piso, que son estas instituciones privadas que tienen que ofrecer el paquete mínimo obligatorio y tienen este mecanismo de compensación de riesgos. Y hay un tercer piso que es voluntario, y que aquí también está contemplado. Si quieres pagar más de tu plan mínimo, lo pagas y lo contratas con las reglas del mercado.

-¿A usted le gusta esta propuesta mayoritaria?
-Sí.

-¿Es mejor que como estamos ahora?
-Sí, mucho mejor. El sistema actual tiene serios problemas de incentivos, todo el mundo lo reconoce. Esta es una propuesta que supera la situación actual. Después viene la parte de la implementación, que hay que ver cómo sale.

-Cuesta creer que vayan a reemplazar a las isapres por nuevas instituciones…
-Bueno, vamos a verlo. Lo quisieron hacer en 2004, en el marco de la Reforma Auge, y no salió. En esa oportunidad el lobby de las isapres fue muy fuerte. Recuerdo que sin los votos de la derecha la reforma no salía, y en algún momento hubo una amenaza de decir ‘o sacan esto o la reforma completa se cae’.

Parto con vista hacia la cordillera

-¿Qué defectos tiene esta propuesta mayoritaria?
-A mí me cierra bastante bien la propuesta. Tal vez la dificultad viene por el lado de definir los predictores de riesgo y el paquete mínimo obligatorio. Lo que sí es controvertido es la portabilidad del subsidio. A la persona que no le alcanza para cubrir el plan mínimo, el Estado le pone plata y, contrariamente a lo que ocurre ahora, (tras recibir el aporte del Estado) esa persona podría irse al sector privado y contratar el PMO. Parte de la izquierda o de la Concertación se opone férreamente a eso.

-Pero si ya lo están haciendo ahora con las listas de espera del Auge
-Pero acá estamos hablando de cotizaciones mensuales que se irían completas al sector privado. Hoy eso no se puede hacer. Si a la persona no le alcanza la cotización, está en Fonasa y en ciertos fondos de Fonasa. Con esta propuesta, según yo entiendo, le abres el juego al sector privado.

-¿Qué piensa usted de eso?
-En principio no estoy en desacuerdo. Si vas a introducir un mecanismo como éste, tienes que abrirle el juego a los privados. El de Holanda es un sistema básicamente privado, y dentro de Europa está entre los que mejor funciona y es de los más baratos.

-¿Y los privados logran hacer su negocio, que es el gran punto de esta discusión?
-Los privados hacen su negocio pero con la cancha muy bien marcada. De hecho, en Holanda, cuentan con un fondo de compensación de riesgo ex-ante. Es decir, antes de atenderte, las isapres reciben las platas por afiliado. Pero después, a fin de año, por decirlo de alguna manera, se juntan todos los seguros de salud y dicen ‘bueno, yo, por mala suerte, me llevé todos los enfermos costosos de Holanda, perdí plata’. Si uno perdió plata, quiere decir que hubo otros que ganaron mucho, y lo que se hace es solidarizar parte de ese riesgo. Eso es algo que acá no se propone pero eventualmente se puede hacer sin mayor costo.

-Uno de los problemas aquí es que casi nunca se raya bien la cancha a los privados. De hecho, hacia esa dirección apuntan algunas de las críticas a estas propuestas
-Exactamente. Pero esta propuesta de mayoría en principio podría marcarles muy bien la cancha a los privados.

-Ahora, si el subsidio es portable, estás poniendo a competir hospitales viejos, abandonados, con un sector privado que ha invertido millones de dólares en sus clínicas…
-Bueno, hay que ver qué privados ofrecen este plan mínimo y en qué condiciones. O sea, el hecho de que el beneficiario opte por un privado que cubre el plan maternal, porque el plan maternal está dentro del PMO, no quiere decir que vas a tener a tu hijo con vista a la cordillera. O sea, muchas de las inversiones que han hecho los privados son hotelería, habitaciones bonitas con plasmas, y yo creo que esos siempre van a ser “extras”. Viví en Inglaterra 4 años, y tuve dos hijos allá. Inglaterra era así: todo el mundo estaba cubierto, incluso los extranjeros como nosotros. No te preguntaban de dónde venías, cuánta plata tenías, nada. Entrabas al hospital y eras uno más. Y tenías tu niño o niña junto con el resto de los ingleses. Eran buenas habitaciones, pero no estabas solo, por ejemplo. Si querías una habitación solo, la pagabas aparte.

-La duda es qué papel jugará el sector privado, que ha invertido mucho en clínicas, centros de diagnóstico, etc. Quieren ser parte del negocio, y el negocio es que la gente, mucha gente, pague por tener una pieza con TV plasma…
-Pero va haber gente que lo va a seguir pagando.

La pelota es mía

-¿Puede explicar la propuesta minoritaria?
-Esta propuesta no tiene fondo de compensación. Si al cotizante no le alcanza para comprar el plan mínimo, el Estado pone la diferencia, igual que en el primer caso, pero su cotización no va a un fondo.

-¿Por qué esta propuesta es menos solidaria que la de mayoría?
-En este caso, si al comprar el PMO al cotizante le sobra dinero, ese dinero no va a un fondo, sino que a una cuenta individual. Es decir, no se solidarizan los aportes para compensar riesgos, sino que la plata que sobra se deposita en una cuenta individual, como una AFP de salud. Esa plata se acumula y se puede usar cuando se es mayor, o cuando la persona se enferma. La idea de eso es que individuos jóvenes van a tener un ahorro positivo en esa cuenta y la van a usar en la medida en que se transformen en viejos. Detrás de esto está la idea, aunque la propuesta no lo dice, de que incluso podría tener un impacto sobre el mercado de capitales.

-El principal argumento de quienes defienden esta propuesta es que el aporte es personal. Del otro lado, imagino que un fondo solidario en países más igualitarios genera menos problemas. Pero en países desiguales como Chile, donde hay gente que gana mucho, algunos se plantean ‘cómo le voy a pasar mi cotización a otro’, ¿o no?
-Eso es así en países igualitarios y en países que tienen un concepto de la solidaridad real, cotidiana, no solamente para la Teletón. Porque solidaridad diaria se ve poco por estos lados; en general en América Latina, no sólo en Chile. “Para qué voy a pasar yo plata, si la plata es mía”, se dice. Ahora, uno de los problemas que tiene la propuesta minoritaria es ése, el de la solidaridad, porque creo que es un valor importante en Salud, por muchas razones. Entre otras, porque las desigualdades en Salud tienden a ser mucho más odiosas desde el punto de vista político, por la característica del bien Salud. Entonces, desde el punto de vista ético social, son menos aceptables que otro tipo de desigualdades, que es lo que pasa en Inglaterra. La reina de Inglaterra tuvo a sus hijos en un hospital público, en una habitación al lado del resto. Ese tipo de cosas para mí son valiosas desde un punto de vista social.

-Vuelvo un poco atrás: si en los últimos 20 años, este país se ha hecho para ese modelo, ¿cree probable que podamos volver hacia uno solidario?
-Bueno, va a ser difícil. Y ahí obviamente va a estar la pelea política. Yo creo que si este país tiene alguna aspiración de ser desarrollado, en algún momento va a tener que empezar a discutir seriamente temas de desigualdad en educación, en salud, en ingresos, no hay otra.

-Oscar Arteaga, de la escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, planteaba que la mejor forma de financiar la salud es a través de los impuestos generales. En su opinión, es el mecanismo más equitativo e igualitario…
-Ese es el sistema inglés. Una crítica a esa idea es que el sistema tributario chileno es bastante regresivo, contrariamente a lo que se dice. El impuesto a la renta, dentro de la masa tributaria, es muy bajo y además uno lo puede eludir de un millón de formas diferentes, y esas formas nunca se han cerrado. Entonces, financiar con impuestos generales, que básicamente es IVA, es hacerles caer el financiamiento a los más pobres.

-El director de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, planteó que la creación de un fondo compensatorio donde vayan todas las cotizaciones de salud podría ser «inconstitucional», ya que el derecho de propiedad que tienen los afiliados sobre sus cotizaciones se vería vulnerado…
-Yo no he leído la Constitución de Chile, pero creo que eso es una burrada. Con los impuestos solidarizamos y son la forma de financiamiento del Estado, ¿por qué no hacemos cuentas individuales con eso? Todos los países de Europa occidental tienen leyes de derecho de propiedad, donde el cumplimiento es más estricto que en países como Chile, y sin embargo solidarizan sin ningún tipo de problemas. Eso no vulnera nada el derecho de propiedad.

Gestión privada para el hospital público

-En el informe se plantea una nueva gestión para los hospitales, con gobiernos corporativos, empleados sujetos al código del trabajo y no a la administración pública, e incluso concesionando la función médica. ¿Esa es la panacea?
-A ver, yo sospecho de ese tipo de propuestas. Cuando se introduce al sector privado como la solución automática de todos los males, yo tiendo a sospechar, más en este tipo de cosas, en las cuales las inversiones o la gestión de largo plazo tiene que estar pensada en términos epidemiológicos, en términos sociales, y no en términos de lucro. Si a mí como privado me da más dinero invertir en un tomógrafo que en una sala de cuidados de largo plazo para viejitos, o para personas con discapacidad, ¿quién me va a obligar a invertir en esto último? Entonces a lo mejor lo que pasa con ese tipo de cosas es que los privados se van a quedar con las áreas rentables de la salud hospitalaria, y le van a dejar los problemas serios, de largo plazo y costosos, al sector público. A lo mejor esta propuesta lo que genera es, y digo a lo mejor, porque habría que estudiarlo bien, son dos sistemas, como los que tienes ahora en términos de aseguramiento. Es decir, la parte rentable es privada y la parte no rentable, pública, que no vale. Ahora, eso es una cosa. La otra es introducir a lo mejor algunos mecanismos de mercado en la gestión pública de los hospitales. Yo en eso en principio no estaría en desacuerdo.

-¿En qué cosas concretamente?
-Mecanismos de mercado, evaluaciones periódicas, a lo mejor cambiar la planta de empleados al código del trabajo, promover mediciones de performance, incentivos económicos. Creo que independientemente de cómo se haga, hay que introducir elementos de gestión privada al sector público. Hospital público no quiere decir que cada cual hace lo que quiere allá adentro y que tienes costos en los cuales nadie se puede meter. Ahora, ¿cuál es la mejor forma de hacerlo? ¿Concesionando? La verdad no lo sé.