Urgencias de hospitales públicos en la UTI: Dramática falta de especialistas, equipos y camas

Son las cinco de la tarde y la sala de espera del Servicio de Urgencia Infantil del Hospital San Borja Arriarán está repleta. Entre los pequeños que aguardan por atención está Constanza, de 12 años. Estaba jugando en el colegio y se dobló un pie. El dolor, fulminante y persistente, fue creciendo junto con la hinchazón. Constanza pasó casi tres horas en la sala de espera, aguantándose las lágrimas, hasta que por fin la atendió un médico que le diagnosticó una fractura. Suena terrible, pero la verdad es que Constanza tuvo suerte. Y por partida doble.

En primer lugar, porque en la urgencia del San Borja las horas de espera son, en promedio, cerca de la mitad de las que deben soportar los pacientes de la mayoría de los hospitales de la Región Metropolitana, donde es común recibir atención después de seis a ocho horas (en algunos casos la espera ha sido de hasta 14 horas). Y en segundo término, porque ese día había un traumatólogo para atender a Constanza y uno de los principales problemas de los servicios de urgencia es que prácticamente no cuentan con especialistas. De hecho, en el mismo San Borja se han registrado días en que casi no hubo pediatras de turno en su servicio de urgencia infantil.

Hospital San Borja

CIPER recorrió durante tres semanas los servicios de urgencia de siete de los hospitales más importantes de la Región Metropolitana, y pudo constatar que la demora en la atención de los pacientes que repletan las salas de espera se debe a tres factores:

• La ausencia de especialistas, debido a que la mayoría no acepta trabajar en las condiciones que se les ofrece en el servicio público y emigra a las clínicas privadas. Y aquellos que siguen en los hospitales no son reemplazados cuando salen de vacaciones, asisten a cursos o presentan licencias.
• Déficit de equipamiento tecnológico (como unidades de escáner y resonadores). Y allí donde sí los hay, no cuentan con suficientes funcionarios que sepan usarlos.
• Falta de camas clínicas para internar pacientes a la espera de ser estabilizados y luego transferidos a las unidades del hospital donde recibirán tratamiento. En algunos casos el déficit puede llegar hasta el 50% de lo que realmente se necesita y obliga a internar a los pacientes en camillas (en algunos servicios incluso se ven personas sentadas en sillas recibiendo suero). Esto, al mismo tiempo, genera un mayor gasto en la compra de días/cama a clínicas privadas.

Las salas de urgencia que fueron visitadas sistemáticamente por CIPER, en distintos horarios, son las de los hospitales Sótero del Río, Del Salvador, San Borja Arriarán, Félix Bulnes, Barros Luco, El Carmen de Maipú y la Asistencia Pública (ex Posta Central). En el recorrido fueron consultados pacientes, médicos, enfermeras y dirigentes gremiales (presidentes de los capítulos médicos y representantes de las Agrupaciones de Profesionales de la Salud, Aprus).

URGENCIA INFANTIL SIN PEDIATRAS

El factor más relevante que origina los problemas de los servicios de urgencia es la falta de médicos especialistas. En el Servicio de Urgencia Infantil del Hospital San Borja, explica la doctora Ana María Quiroga -presidenta del Capítulo Médico de ese hospital-, lo que más les falta son, paradójicamente, los pediatras. La doctora Quiroga dice que prácticamente ya no hay pediatras dispuestos a trabajar en urgencia infantil porque es una especialización que se enfrenta a un alto riesgo de demandas legales por supuestas negligencias:

-La urgencia infantil es un lugar de alto riesgo (legal) para el médico, porque hay momentos de mucha demanda y, por lo tanto, tienes que tener mucha experiencia. Ahora (en el San Borja) tenemos seis turnos que deberían tener tres pediatras certificados cada uno. Pero hay por lo menos seis médicos que debiendo ser pediatras sólo son médicos generales con alguna experiencia en pediatría. Incluso, tenemos tres personas que están recién recibidas trabajando como si fueran pediatras – dijo a CIPER la doctora Quiroga.

Doctora Ana María Quiroga

La misma doctora señaló que en los últimos cuatro años la situación se ha tornado tan crítica que hay momentos en que todo el sistema de urgencia de Santiago sólo hay dos cirujanos infantiles disponibles. Con esto, si un niño que necesita una cirugía llega a una urgencia pediátrica, tendrá que ser trasladado hasta el hospital donde se encuentren disponibles esos dos médicos y esperar que tengan un espacio para atenderlo. Si uno de esos dos doctores toma vacaciones, presenta una licencia o asiste a un congreso de su especialidad, la situación se agrava, porque no los están reemplazando debido a una agresiva política de ahorro de recursos.

-Lo mismo está pasando con los traumatólogos y en estos últimos cuatro años estamos cada vez con más deterioro. Los turnos no están cubiertos con las especialidades que se necesitan para un hospital de alta complejidad -señaló la doctora Quiroga.

Aunque en la sección de Transparencia de las web de los servicios de salud no hay documentos que indiquen cuántos pediatras trabajan en las urgencias de hospitales, sí existen estadísticas que acreditan el déficit general de estos especialistas en todo el sistema público. Según el Informe Sobre los Prestadores Individuales de Salud Inscritos en el Registro Nacional de la Superintendencia de Salud (vea ese documento), de los 1.578 pediatras que figuran en esa nómina, sólo el 46% -es decir, 730 médicos de esa especialidad- trabajan en el sector público en todo Chile.

De los 348 cirujanos pediatras inscritos en el mismo registro de la Superintendencia de Salud –que significan 1,96 cirujanos pediatras por cada 100 mil habitantes-, el 71,3% está en el sector Público de Salud, aunque no se indica cuántos de ellos trabajan en urgencias.

MÉDICOS GENERALES: EL GRAN PARCHE

En el Hospital Sótero del Río el problema es igual de grave. El doctor Raúl González, presidente del Capítulo Médico de ese centro asistencial del sur capitalino, explica que en cada turno de su servicio de urgencias debiese haber por lo menos seis internistas o urgenciólogos, cuatro cirujanos, dos traumatólogos y un neurocirujano. El problema es que los internistas o urgenciólogos están siendo reemplazados por médicos generales recién egresados, debido a que las clínicas se han llevado a la mayor parte de los especialistas, al ofrecerles mejores condiciones de trabajo y sueldos que duplican y hasta triplican lo que se paga en el área pública.

-Contamos con una dotación de cirujanos y de traumatólogos en formación, lo que es irregular. Pero es la única forma de completar los turnos. Acá, gracias a los becados (médicos jóvenes que se están formando como especialistas), funciona la urgencia. Si no estuvieran ellos, esto no existe. Ahora, aparte de contar con dos o tres urgenciólogos, el resto son médicos generales recién egresados. Entonces, ¿cómo las autoridades pueden jactarse de que esto va viento en popa, cuando la realidad es otra? Hay que hacerles ver que gracias a los especialistas que están en formación esto sigue adelante -dijo a CIPER el doctor González.

Sandra Olivares, dirigente de la Asociación de Profesionales (Aprus) del Sótero del Río, también da cuenta de la precariedad: “Nosotros, por ejemplo, tenemos generalmente solo un traumatólogo, que es una consulta donde se necesita que el especialista atienda rápido, y a veces no hay. Entonces, el paciente tiene que esperar hasta que puedan resolver la falta de especialista”. Es por esto que, según Olivares, la urgencia del Sótero del Río –que recibe aproximadamente a 458 personas al día– siempre está repleta y “a pesar de que se ha ampliado, igual sigue teniendo poca resolución”.

En el Hospital del Salvador el escenario es parecido. La doctora Bárbara Puga, presidenta de su Capítulo Médico, explica:

-El turno ético en nuestro hospital tiene que tener dos cirujanos, dos internistas, un neurólogo y un traumatólogo. Y resulta que en la práctica, por ejemplo, en septiembre, enero y febrero, cuando hay vacaciones, ha habido turnos en que se deja exclusivamente a los médicos internistas, que son en realidad médicos generales. Entonces, quedan completamente expuestos (a riesgos legales) y obviamente no pueden dar garantías de una atención de calidad.

Según el doctor Eduardo Herrera, presidente del Capítulo Médico de la Asistencia Pública (ex Posta Central) y vicepresidente del Colegio Médico, la falta de especialistas genera una sobrecarga de trabajo que expone a los pacientes a errores que pueden ser fatales:

-El personal hace todos los turnos posibles y la gente está agotada, está reventada. Y para los médicos hoy no hay reemplazo en los servicios de urgencia. No hay plata. Cuando un médico hace 24 horas de servicio, de 10 pacientes que vea, en dos o tres se va a equivocar. No se equivocará totalmente, pero se va a equivocar. Lo más probable es que los errores sean mínimos, pero de esos, un porcentaje puede ser letal. Entonces, el costo es alto.

Doctor Eduardo Herrera

En la mayoría de los servicios visitados por CIPER los funcionarios explicaron que la falta de especialistas en los servicios de urgencia tiene su origen en que, con la deuda hospitalaria de casi $250 mil millones que arrastra el Servicio Público de Salud, se ha impulsado una orden de gobierno que se ha convertido en la más importante política de los hospitales: ahorrar. El problema es que ese ahorro se ha hecho, por ejemplo, dejando sin reemplazo la ausencia temporal de los especialistas de los servicios de urgencia.

Pero los mismos médicos y dirigentes consultados por CIPER dijeron que esta agresiva política de austeridad  no ha generado un ahorro significativo, ya que los hospitales se ven obligados a derivar muchos de los exámenes y hospitalizaciones al sistema privado, lo que tiene un alto costo. Sólo entre enero y junio de este año, Fonasa ha comprado más de $5.400 millones en servicios a privados a través de la Ley de Urgencia y casi $14 mil millones en camas críticas (vea un cuadro de gastos y compras directas de enero a junio de 2015 enviado por Fonasa a CIPER).

El doctor Pablo Vera, de la urgencia del Hospital del Salvador y representante de la Agrupación de Médicos Generales Hospitalarios, también se refiere a los efectos negativos de la falta de reemplazo para los especialistas de las urgencias:

-Hay turnos en que, de ocho médicos, estamos dos. Es una cosa inexplicable para atender a toda la población que llega. Esto generó otro problema: los pacientes, que son los más afectados con esto, descargan su ira con nosotros y muchos médicos no aguantaron y se fueron. Los médicos más jóvenes empezaron a irse y a dejar la urgencia medio vacía. Esto causó que aumentaran los tiempos de espera y la atención inoportuna, inadecuada, indigna de los pacientes, que podían pasar horas con un infarto esperando afuera. Y así han sido los últimos tres o cuatro meses.

Otra causa importante de la falta de especialistas son los bajos sueldos del sistema público. Para hacer la oferta más atractiva, a los pocos reemplazantes que llegan a los servicios de urgencia se los contrata a honorarios, lo que significa mejores remuneraciones líquidas: “Se compran servicios a través de honorarios porque cómo le vas a pedir a un neurólogo que venga a hacer un turno por $5 mil o $7 mil la hora”, explica la doctora Bárbara Puga, presidenta del Capítulo Médico del Hospital del Salvador.

Médicos que trabajan en servicios de urgencia señalaron a CIPER que aquellos que tienen contrato reciben desde $5 mil hasta $10 mil por hora, mientras que los doctores reemplazantes perciben honorarios que bordean los $25 mil por hora. Este trato desigual no sólo es percibido por los doctores de planta como un contrasentido con la orden perentoria de ahorrar, sino que provocó conflictos internos en varios hospitales. En septiembre pasado, por ejemplo, 50 enfermeros y enfermeras del Barros Luco presentaran su renuncia -aunque finalmente no se hizo efectiva- luego de 20 días de movilizaciones en que pedían mejoras salariales.

El equipo médico del servicio de urgencias del mismo hospital difundió una declaración pública, el 1 de octubre de este año, en la que pedían al director mantener “de forma permanente el refuerzo de atención para pacientes de menor complejidad (…) con un nuevo cargo de 28 horas y refuerzo en horario diurno con tres cargos de 22 horas, distribuidos en la mañana y tarde con refuerzo los fines de semana”. Esto porque, al igual que en otros hospitales, los médicos no son suficientes.

La situación del Hospital del Salvador se agravó con la reciente renuncia de dos médicos generales de la urgencia y la presentación de las cartas de renuncia de otros once médicos generales, las que debiesen hacerse efectivas desde el 1 de diciembre. Esto ocurre en un hospital que, según la doctora Bárbara Puga, tiene un promedio de 230 consultas de urgencia al día, principalmente traumatológicas. Las estadísticas oficiales del Ministerio de Salud, indican que en el último mes (del 1 de octubre al 1 de noviembre de este año), el promedio de atenciones diarias de urgencia en este hospital es de 191 personas.

Pero la renuncia de los médicos generales tiene que ver con otro tema: las posibilidades que tienen para formarse como especialistas. En 2014, con el aumento de cupos de formación de especialidades para médicos recién egresados (ver reportaje CIPER: “Crisis de médicos especialistas en la salud pública: las causas de un tumor de larga data”), también se cambiaron algunas reglas del juego que afectan a los doctores generales que ya estaban trabajando en los hospitales. Los médicos generales deben sumar puntaje para postular a las becas de especialización. Y con el cambio operado en 2014, aquellos que ya están trabajando en hospitales reciben menos puntos que los recién egresados, los médicos generales de zona (que atienden en regiones) y los que laboran en atención primaria (consultorios y cesfam).

Doctora Bárbara Puga

En conversación con CIPER, la doctora Bárbara Puga, que encabeza la agrupación gremial de los doctores Del Salvador, explicó que este cambio en las reglas dejará a la urgencia de su hospital con once profesionales menos:

-Los médicos del servicio de urgencia se ven expuestos permanentemente a situaciones de riesgo legal, agresiones por parte de los pacientes y sus familiares, cuando no se cuenta con el recurso humano y técnicas de apoyo diagnóstico adecuadas. Gran parte de la atención del servicio de urgencia la llevan a cabo médicos generales, que resuelven la demanda asistencial por el lapso de algunos años, para alcanzar puntaje para acceder a becas de formación de especialidad (…). Estos médicos generales han estado prestando servicios por años en nuestro hospital y a partir de 2014 quedaron excluidos de los concursos de especialización o son evaluados con puntajes menores. Son once médicos, que después de múltiples gestiones que no han dado fruto, decidieron renunciar.

ECÓGRAFOS AMARRADOS

El éxodo de los especialistas no se debe solo a los bajos sueldos, sino también a las precarias condiciones de trabajo, debido al déficit de equipamiento tecnológico de apoyo diagnóstico. Doctores del Sótero del Río dijeron a CIPER que sólo cuentan con lo básico (como ecógrafos y escáner), pero que no tienen equipos de cirugía compleja y deben mantener “amarrados” los pocos aparatos que manejan para que no se los roben. Funcionarios de la Asistencia Pública señalaron que tienen equipos modernos para hacer diagnóstico y tratamiento, pero no cuentan con suficientes profesionales que sepan usarlos.

La doctora Bárbara Puga asegura que en el Hospital del Salvador no sólo faltan equipos, sino que a veces escasean los medicamentos. En este momento, dijo, no tienen escáner y solo cuentan con la promesa de que recibirán uno en enero de 2016. Pero no es lo único que les falta:

-Hemos tenido que comprar servicios para todas las solicitudes ambulatorias (exámenes que piden los médicos). No hay resonador y tenemos cinco cupos al mes de resonancia nuclear magnética, pero sólo de cerebro, en el Instituto Nacional de Neurocirugía.

Esta situación es especialmente compleja en un servicio de urgencia como el Del Salvador, que atiende principalmente a adultos mayores que presentan más de una enfermedad. Por ejemplo, recibe pacientes que llegan por un infarto y son, además, hipertensos, diabéticos y fumadores. Pero el cuadro es aún peor, considerando que el Hospital del Salvador es Centro de Referencia Nacional en varias patologías y procedimientos de alta complejidad, como la leucemia y el trasplante de médula. Esto significa, por ejemplo, que todos los pacientes con leucemia de la zona norte y centro del país, si sufren una crisis, deben ser atendidos en el servicio de urgencia de este hospital.

Hospital del Salvador

Otros problemas derivan de la falta de infraestructura adecuada para las residencias de los médicos, que es donde los profesionales descansan y comen durante los turnos. En el Hospital del Salvador los profesionales de turno se ven obligados a usar parte del tiempo que debiesen dedicar a atender urgencias para cocinar, comer y lavar platos.

En el Sótero del Río, según señala el doctor González, tener un buen espacio de descanso es esencial:

-Nosotros no venimos acá a dormir, pero somos humanos y llegado el momento, si tenemos la posibilidad de descansar, vamos a hacerlo, porque al otro día tenemos que seguir funcionando, operando, atendiendo. Entonces, por lo menos se debe ofrecer a los funcionarios un lugar más decente, porque lo que hay se ha conseguido con gestiones particulares de nosotros. En nuestra residencia los sillones los hemos comprado con fondos nuestros.

CAMAS, CAMILLAS Y SILLAS

Una de las causas del atochamiento de pacientes en las salas de urgencia es la escasez de camas para los casos que requieren ser internados. La creatividad aguzada por las carencias llevó a que los médicos y enfermeros tomaran la decisión de “internar” pacientes en camillas instaladas en pasillos o entre los boxes de atención. El problema es que esa “hospitalización” precaria dejó de ser considerada como extraordinaria y ahora ya es tomada como normal en los procedimientos de los servicios de urgencia. El resultado es casi tragicómico, porque ahora, dicen los doctores, les faltan camillas para recibir a los pacientes entrantes. Incluso, se examinan personas y hasta se les administra suero y medicamentos sentadas en sillas.

El doctor Pablo Vera cuenta con resignación que en la urgencia del Hospital del Salvador atender en una silla es la única opción que les va quedando para recibir a los pacientes de menor gravedad. Al llegar a un servicio de urgencias, los pacientes son examinados por una enfermera que los clasifica en cinco categorías (desde C1 para las emergencias con compromiso vital hasta C5, que son pacientes con dolencias no urgentes). La prioridad en la atención es para las personas clasificadas como C1 y C2. Muchas veces el atochamiento que se ve en las salas de urgencia se debe a la gran concurrencia de pacientes C4 y C5, especialmente en invierno cuando llegan a su peak las enfermedades respiratorias. Para el doctor Vera esos pacientes igual deben recibir una atención digna, pero para ellos sólo queda el recurso de la silla:

-Por ejemplo, llega un paciente por un dolor de garganta y lo examinamos en la silla. Eso no es digno. Si yo fuera a una urgencia para que me atendieran, querría que lo hicieran en una camilla, no en una silla. ¿Pero qué prefiere el paciente? Uno le pregunta, porque sabe que es indigno, qué prefieren: ¿que lo atendamos en una silla o esperar cuatro o cinco horas más a que haya una camilla? Y muchas veces te dicen que los veas así no más, se resignan. Pero es una resignación frustrante.

Sandra Olivares, explica lo que sucede en el Sótero del Río: “Cuando un paciente que llega a la urgencia debe ser llevado a una cama hay un cuello de botella, porque no siempre hay camas disponibles. Si no tienes la cama debes buscarla afuera y eso significa pagar una cama a privados, que puede ser cuatro veces más cara”.

La remodelación del servicio de urgencia del Hospital Barros Luco fue entregada en marzo de 2014 y en ella se invirtieron $3,8 mil millones (vea el video oficial con la presentación de las nuevas instalaciones). En su declaración pública del 1 de octubre de este año, el equipo médico de ese servicio de urgencia indicó que, a pesar de las expectativas que había puestas en esa remodelación, “lamentamos que estas no contemplen un aumento en la cantidad de camas para la atención, considerando que en el último periodo hemos tenido una mayor demanda, viéndonos obligados a volver a ‘hospitalizar’ a pacientes en sillas o pasillos”.

Hospital Sótero Del Río

Según dijo la presidenta del Regional Santiago del Colegio Médico, doctora Izkia Siches,en una nota difundida por Radio Biobío, el espacio físico de la remodelada urgencia del Barros Luco sólo tiene capacidad para atender bien al 50% de la demanda efectiva que soporta esa unidad, que ronda las 257 personas cada día.

En la urgencia infantil del San Borja la situación no es mucho mejor. Según la doctora Ana María Quiroga, la peor época es el invierno, cuando la situación se pone crítica por las afecciones respiratorias estacionales y pueden llegar a tener hasta veinte pacientes hospitalizados en los box de atención, mientras la sala de espera sigue repleta:

-En la urgencia no debería haber hospitalización, porque es donde se ve a los pacientes y luego se derivan. El problema es la falta de camas críticas, que es un drama. Porque llega el momento en que no las hay en todo Santiago y derivamos a Rancagua, La Serena, Viña del Mar, y de repente no hay dónde llevarlos. Entonces, el servicio de urgencia tiene que hacer lo necesario, incluso ventilar manualmente a un paciente crítico por 12 y hasta 24 horas. Muchas veces terminamos derivando al extra sistema, a la Clínica Las Condes, a la Alemana. Y un paciente crítico, por cama extra sistema, es un gasto de $1 millón diario, y con tres días de ese paciente casi se podría comprar un ventilador. Es inconcebible.

En la ex Posta Central la situación es parecida. Una profesional de ese hospital, que pidió la reserva de su nombre para evitar problemas laborales, señaló: “En este minuto pasa que, la mayoría de las veces, los pacientes no pueden ingresar de inmediato porque la camilla está ocupada por un paciente que está a la espera de una cama de hospitalización. Entonces, a veces hay 30 y hasta 35 camillas con hospitalizados, o sea, 30 o 35 personas que no pueden atenderse rápido”.

Para el doctor Eduardo Herrera, de la Asistencia Pública, éste es un problema sistémico que da origen a casi todos los demás problemas de la Salud Pública. Y lo grafica con cifras históricas que resultan sorprendentes:

-Chile, en 1938, era un país en que había sífilis, tuberculosis, lepra, fiebre tifoidea, un país en que ni siquiera había cáncer porque la gente se moría a los 38 años de infecciones, de pulmonía, y los niños morían de diarrea. En 1938 había 4.450.000 habitantes y 26.400 camas para hospitalizar. Al 2015, cuando somos 17.850.000 habitantes, más o menos, ¿cuántas camas cree que hay? Le respondo: 24.533 camas, casi lo mismo que en 1938. ¿Cómo va a atender a una población de 17 millones con las mismas camas de 1938? Le van a decir que hoy tenemos en todo el país 35.000 camas. Claro que las hay, pero en las 24.533 del sistema público se atiende el 82% de los 17 millones de ciudadanos de Chile. El 18% restante tiene 15.600 camas. ¿Quiénes son? Los del sistema privado.