El 7% como impuesto: La ruta perdida hacia la seguridad social en salud

Hace algunas semanas la actual directora de Fonasa argumentó que el “7%” que cada trabajador destina a salud debiese ser considerado un “impuesto a la seguridad social”. Las críticas que han seguido a esta afirmación se han hecho presentes en diversos medios de prensa y cartas al editor de los principales medios escritos del país. Incluso, la propia ministra tuvo que salir a ponerle paños fríos a la discusión, quitándole respaldo a las declaraciones de su subordinada.

Quienes consideramos que debemos tener un sistema de seguridad social, estaremos de acuerdo en que el 7% es un impuesto, al igual que los  denominados payroll tax, y que, por lo tanto, no es propiedad del trabajador, sino que le pertenece al conjunto de la sociedad para hacerse cargo de financiar salud con equidad.

Los argumentos esgrimidos por aquellos que se oponen a la posición planteada por la autoridad de Fonasa hacen referencia a la inconstitucionalidad de su afirmación y a la defensa del derecho a la propiedad privada. Quienes sostienen los argumentos de tipo constitucional reclaman que actualmente el “7%” no es considerado un impuesto en las leyes vigentes y que, por lo tanto, no es posible definirlo como tal. Aquellos que, en cambio, realizan una defensa de la propiedad privada, reclaman que la cotización de salud es de “propiedad” del trabajador y que, por lo tanto, el Estado no debería apropiarse de ella, ya que de hacerlo estaría vulnerando ese principio.

En perspectiva comparada, países como Francia, Alemania, Bélgica y Holanda, presentan algunas similitudes con el sistema chileno de financiamiento de la salud.  En estos países la prestación de servicios de salud está a cargo de un presupuesto administrado por entidades aseguradoras y, al igual que en Chile, los trabajadores destinan un porcentaje de su remuneración (similar al esquema de nuestro 7%) al financiamiento de salud. Este aporte se denomina payroll tax y se considera un tipo específico de impuesto al trabajo, por lo tanto, no es propiedad “privada” del trabajador.

A pesar de que existen importantes diferencias en los arreglos institucionales de cada uno de estos países, la lógica detrás de estas fórmulas es similar: los aportes de cada trabajador son recolectados por las aseguradoras; posteriormente, se acumulan en una especie de fondo común y, finalmente, se  devuelve a cada aseguradora un monto de dinero ajustado por el riesgo en salud de su cartera de asegurados.

A estos esquemas se les denomina “seguros sociales de salud”, en oposición a los seguros privados, y en sus diferencias quedan implícitos los objetivos que cada cual persigue. Mientras en los seguros privados se cobra una prima que depende del riesgo individual, en los seguros sociales el monto es sólo un porcentaje fijo de la remuneración. Un seguro privado selecciona a sus afiliados en función de sus preexistencias y riesgo futuro de enfermar. En cambio, los seguros sociales no requieren realizar ese tipo de selección. La cotización en los seguros privados tiene un carácter individual y se relaciona con el tipo de prestaciones que serán financiadas. En contraste, en los seguros sociales la cotización contribuye a un fondo que redistribuye los ingresos, de tal forma que se gaste más en quien se enferma más y no necesariamente en quien aportó más dinero.

La realidad en nuestro país es profundamente anómala, ya que el 7%, en su origen conceptual, era una cotización destinada a financiar seguridad social en salud y, sin embargo, hoy es administrada por las isapre que operan con lógica de seguros privados. Bajo este esquema se desdibuja la cotización, ya que al momento de contratar una Isapre importa poco el 7%, lo que realmente se transa es el valor del  plan, en donde individualmente los afiliados a este sistema escogen en función de cuánto pueden o, la minoría de las veces, cuánto  quieren pagar por una determinada cobertura al precio que nos entrega la compañía (el cual depende de nuestro riesgo de enfermar: mujeres y ancianos pagarán un precio mayor por igual cobertura).  Tanto es así, que en promedio el gasto que hacen los trabajadores adscritos a Isapre es el 10% de su ingreso laboral y, a la vez, si alguien percibe un ingreso cuyo 7% supera el precio del plan escogido, el sobrante queda acumulado como “excedente”.

¿Qué diferencia tendría entonces un mercado de seguros privados en el cual las personas pactaran con cada isapre el valor del plan, sin obligar a que exista el 7% como punto de referencia? Probablemente, ninguna.

Debiéramos centrar la discusión, entonces, en determinar si el 7% es (o no) un aporte que obligatoriamente debe hacer cada trabajador con el objetivo de financiar seguridad social en salud. De esta forma se ordenaría el debate: aquellos que consideran que el 7% es de propiedad individual de los trabajadores, implícitamente están detrás de un mercado de seguros privados y, en ese caso, no tiene sentido mantener un “7%” destinado a salud, pues bajo esa lógica cada uno debiese comprar el plan que pueda financiar con su ingreso. Mientras  que quienes consideramos que debemos tener un sistema de seguridad social, estaremos de acuerdo en que el 7% es un impuesto, al igual que los  denominados payroll tax, y que, por lo tanto, no es propiedad del trabajador, sino que le pertenece al conjunto de la sociedad para hacerse cargo de financiar salud con equidad.

Ahora bien, para poder administrar fondos de seguridad social, las compañías aseguradoras  (al igual que las que operan en los países de Europa) deberían cumplir con las características de este tipo de seguros: no deben tener fines de lucro, no deben discriminar por riesgo, tienen que redistribuir sus ingresos para alcanzar equidad en la compra de prestaciones de salud de acuerdo al riesgo de enfermar y los planes no deben depender de la capacidad de pago, es decir…  algo totalmente distinto a las isapre, y muy parecido (en su diseño al menos) a Fonasa.