La salud de todos: El debate postergado en Chile
11.11.2013
Hoy nuestra principal fuente de financiamiento son nuestros socios. ¡ÚNETE a la Comunidad +CIPER!
11.11.2013
Dos hechos caracterizan los debates presidenciales de la semana pasada: (1) no hubo debate y (2) la cuestión programática de fondo fue francamente pobre. Más allá de los grandes anuncios, los ejes programáticos y propuestas específicas han permanecido sin descripción detallada. Poco sabemos respecto al modo de implementación o financiamiento. Y si bien ello podría ser una constante de todo programa presidencial, el problema es que las propuestas más publicitadas no siempre están en sintonía con los problemas y demandas específicos del “nuevo Chile”.
Según la última Encuesta CEP, la salud es la prioridad de los chilenos, por sobre la delincuencia y la educación. No podría ser de otro modo si consideramos que para muchos chilenos enfermarse equivale a empobrecerse y si reconocemos que nuestro sistema público de salud, en el cual se atienden ocho de cada 10 compatriotas, atraviesa una profunda crisis. Sin embargo, nos encontramos con programas que bajo un vago concepto de “salud pública”, no hacen más que ofrecer una suma de cuidados paliativos frente a un enfermo terminal.
Si bien el programa de Bachelet señala que es necesaria “más solidaridad para financiar la salud y ter-minar con los abusos de las ISAPREs”, no ofrece ninguna propuesta para solucionar el problema que identifica… salvo crear una comisión, de la cual no es posible anticipar ningún resultado teniendo en mente la heterogeneidad ideológica de la Nueva Mayoría
Creemos que un programa presidencial debiese hacerse cargo de preguntas fundamentales: ¿cómo garantizar una cobertura universal independiente del ingreso de las personas?, ¿cómo ajustar el sistema de salud al nuevo perfil epidemiológico y demográfico chileno?, ¿cómo construir un sistema de financiamiento que genere solidaridad de ingresos y riesgos?, ¿cómo fortalecer la salud pública en general y particularmente en regiones?, ¿cómo intervenir eficazmente sobre los determinantes sociales de la salud (pobreza, desigualdad, etc.)?, ¿cómo re-diseñar el modelo asistencial orientándolo hacia la prevención y fortaleciendo la atención primaria?. En definitiva, cómo construir una salud para todos en un país para todos.
Hasta el momento, las propuestas presidenciales se han hecho cargo parcialmente de estas preguntas o simplemente las han omitido. La revisión de los programas presidenciales de Michel Bachelet (Nueva Mayoría), Evelyn Matthei (Alianza por Chile), Franco Parisi (independiente) y Marco Enriquez-Ominami (PRO), es decir, aquellos con más posibilidades de llegar a la Moneda según las últimas encuestas, permite concluir lo siguiente:
La salud es una prioridad para los chilenos, pero no para los candidatos. Las propuestas de los candidatos mejor posicionados (Bachelet y Matthei) comparten un mismo rasgo: ninguna apunta a cambiar la lógica del actual sistema de salud haciéndose cargo de cuestiones estructurales. Si bien son interesantes las propuestas de Bachelet en términos de inversión en atención primaria (nuevos centros de salud familiar, urgencia de alta resolución, mayor cobertura a la atención odontológica) y la creación de un fondo nacional de medicamentos, así como el énfasis de Matthei en la salud del adulto mayor y la salud mental, para ambas candidaturas los problemas en salud se resuelven básicamente con más consultorios, más hospitales, más especialistas… todo ello necesario, pero no suficiente para generar cambios significativos. Sin reformas estructurales al sistema de salud, tales propuestas son un poco más de todo para seguir haciendo lo mismo.
Por otro lado, uno se queda con la impresión de que para Parisi el sistema de salud empieza y termina en las Isapres. Y si bien MEO parece dar mayor prioridad a la salud al incluirla dentro de su propuesta de derechos universales garantizados, promoviendo transversalidad de la salud en todas las políticas, sabemos que el papel constitucional no cambia necesariamente la realidad cotidiana de los chilenos (… aunque debería).
Nuestro sistema de salud responde a un modelo que enfatiza lo curativo por sobre lo preventivo, la atención hospitalaria por sobre la atención primaria. Además, presenta graves problemas de gestión. En lo fundamental, debemos avanzar desde una visión curativa y “hospitalocéntrica” (focalizada en la enfermedad) hacia un sistema interinstitucional que enfatice las políticas de prevención y la atención primaria (focalizado en la salud a lo largo del ciclo de vida).
Sin embargo, las propuestas de los candidatos no dan margen a la interpretación: el sesgo es a seguir asignando más recursos para el sistema hospitalario. De hecho, si bien el programa de la Nueva Mayoría propone mejorar la atención primaria, es ante todo un plan extraordinariamente ambicioso en cuanto a la construcción de hospitales: plantea construir y/o licitar un total de 60 nuevos establecimientos (un aumento de casi un tercio de la capacidad actual).
Por su parte, la candidata de la derecha conservadora, al mismo tiempo que propone construir 20 nuevos hospitales y nuevos “consultorios de excelencia”, enfatiza la competencia entre hospitales públicos o privados, así como la realización de más compras de servicios entre el sector público y el privado, reproduciendo el mito según el cual frente a problemas públicos son necesarias soluciones privadas.
Por otro lado, es destacable el plan de formación de nuevos médicos especialistas planteado por Bachelet (4.000 en los próximos 4 años) y MEO (1.000 nuevos especialistas). Sin embargo, si ello no se implementa en sintonía al perfil demográfico y epidemiológico del país, así como en consonancia a un nuevo modelo asistencial, entonces estaremos formando médicos en áreas que no son prioritarias; asimismo, si dicho plan no responde a un principio de distribución geográfica y de mayor cantidad de horas médicas destinadas al sector público (particularmente en atención primaria), y si además no se mejoran las condiciones laborales en éste sector, entonces seguiremos formando médicos para el sector privado.
Respecto a los problemas de gestión, si bien MEO propone iniciar progresivamente la desmunicipalización de los establecimientos de atención primaria, ningún candidato ataca los problemas que impiden a las actuales redes asistenciales desenvolverse mejor desde un enfoque de auténtica colaboración. Asimismo, ninguno parece saber aprovechar -salvo Matthei en algunos tímidos pasajes- las oportunidades que hoy en salud abren las nuevas tecnologías de la información.
¿Y Parisi? No es mucho lo que podemos comentar acerca del candidato de la centro-derecha populista, salvo que propone construir hospitales regionales con gestión docente universitaria, una idea que si bien apunta a la descentralización y a fortalecer a las universidades regionales, no cambia en lo sustantivo el modo de gestionar el sistema.
Chile es uno de los países con el sistema de salud más privatizado de la OCDE. El gasto público alcanza el 3,5 % del PIB y representa alrededor del 50% del gasto total en salud (mientras que en los países OCDE el gasto público es en promedio el 8% del PIB y representa alrededor del 72% del gasto total) y el gasto de bolsillo (es decir, aquel que no es aportado ni por el Estado ni por los seguros de salud) equivale al 38% del gasto total en salud. Asimismo, el sistema de las isapres ha demostrado ser socialmente ineficiente, segregador (por ingreso y riesgos) y poco solidario.
En otras palabras, nuestro sistema de financiamiento y gasto en salud es regresivo, es decir, contribuye a reproducir las grandes desigualdades del país. De ahí que una de las prioridades debiese ser reducir el gasto de bolsillo y ampliar el financiamiento público, con el fin de reducir las brechas entre sector privado y estatal. De ahí que no podamos seguir eludiendo el debate sobre la creación de un sistema de financiamiento “solidario” donde los que tienen más y son más sanos contribuyen a mejorar la salud de los que tienen menos y están enfermos.
A menos que ocurra lo impensado, en el próximo gobierno poco o nada sucederá respecto al sistema de financiamiento de la salud. Tal vez se produzcan algunos cambios necesarios respecto a la mayor regulación del desprestigiado sistema de isapres (ni hablar de cambiarlo), un punto en el que coinciden todos los candidatos.
Por cierto, si bien el programa de Bachelet señala que es necesaria “más solidaridad para financiar la salud y terminar con los abusos de las ISAPREs”, no ofrece ninguna propuesta para solucionar el problema que identifica… salvo crear una comisión, de la cual no es posible anticipar ningún resultado teniendo en mente la heterogeneidad ideológica al interior de la Nueva Mayoría. Michelle Bachelet tampoco se pronuncia sobre la compra de servicios al sector privado con cargo al presupuesto público, ni a la integración vertical en el sector privado de salud. Su programa se resume en una promesa de mayor inversión (US$4 mil millones en cuatro años), fundamentalmente destinada a la infraestructura hospitalaria y la creación de dos Fondos de Medicamentos (para la atención primaria y fármacos de alto costo), ambas medidas valorables, sobre todo considerando que en promedio el costo de los medicamentos explica el 30% del gasto de bolsillo; sin embargo, insistimos en que no se encuentran propuestas que apunten a reformas estructurales para disminuir las profundas desigualdades en salud. Ello resulta paradójico de una candidatura que ha sostenido como piedra angular de su discurso la reducción de desigualdades.
Para Matthei la conclusión parece ser obvia: los problemas en Salud se resuelven a partir de la combi-nación de más “competencia” (p.ej. entre hospitales públicos y privados) y “libre elección” (compra de servicios a privados)… ¿le suena familiar esa receta? (…) de dicha combinación se sigue un mayor subsi-dio para la atención privada, la fuga de recursos del sector público al privado
Por su parte, para Matthei la conclusión parece ser obvia: los problemas en salud se resuelven a partir de la combinación de más “competencia” (p.ej. entre hospitales públicos y privados) y “libre elección” (compra de servicios a privados)… ¿le suena familiar esa receta? El problema -ya lo sabemos por la situación en educación- es que de dicha combinación se sigue un mayor subsidio del Estado para la atención privada, la fuga de recursos desde el sector público al sector privado y el debilitamiento (¡aún más!) de los servicios de salud estatal. Pero eso no es todo: una medida como esa inevitablemente aumenta los montos de “copago» (es decir, el gasto directo del bolsillo) para acceder a los servicios. Y lo que sería cómico, si no fuera tan trágico, es que bajo el argumento de igual libertad para todos, la fórmula se resuelve en mayor lucro con la salud de las personas y en un aumento de las desigualdades.
No es fácil distinguir hacia qué modelo de salud apunta Franco Parisi. Como decíamos, para este candidato el problema parece comenzar y terminar con las isapres: si bien es valorable la propuesta de eliminar la “integración vertical” (es decir, la posibilidad de que las isapres y prestadores de salud pertenezcan al mismo dueño, uno de los pilares del lucro en salud), así como la idea de crear un impuesto especial a las utilidades de las isapres para destinar más fondos a la salud pública, al mismo tiempo se propone fortalecer la política de libre elección en todos los tramos de Fonasa… con todos los efectos que ello implica. Pero sin duda es rescatable la idea de crear farmacias públicas y sobre todo la propuesta de crear un Fondo Único Universal de Salud. ¿Cómo lo hará? Nada dice el candidato. Por el contrario, MEO entrega algunos detalles de su fórmula que apunta a solidarizar el sistema a través de un Fondo Universal Solidario de Salud, redefiniendo el aporte fiscal, de Fonasa y de las isapres. Pero primero tiene que resolver un problema irresoluble: él no será electo.
Insistimos: la salud ha sido un debate postergado por los candidatos a la presidencia. Se trata de una cuestión transversal. Es necesario dar mayor visibilidad a un problema que ha sido identificado como prioritario por los chilenos y que afecta principalmente a nuestros compatriotas más desfavorecidos. Sin un debate serio sobre la salud, estaremos comprando un foco de conflictividad social al mediano plazo, tal como sucedió en educación.
Si el debate ideológico del Chile actual gira en torno al problema de cómo pasar de una sociedad contributiva (donde cada uno recibe en función de su capacidad de pago) a una sociedad de derechos sociales (donde cada uno accede a ciertos bienes sociales por el simple hecho de ser ciudadano), entonces la idea de lo público y de la “salud como un derecho social” no puede ser reducida a una mayor cobertura de “garantías explícitas” (AUGE). Cómo construir una salud para todos en un país para todos. Ya no podemos seguir haciéndonos los lesos.