El debate en la psiquiatría: Qué es lo normal y qué es lo patológico (y quién paga el tratamiento)

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¿Usted sabe cómo clasificar animales? Si no lo tiene claro, la lectura de Jorge Luis Borges puede ayudarlo: “los animales se dividen en (a) pertenecientes al Emperador, (b) embalsamados, (c) amaestrados, (d) lechones, (e) sirenas, (f) fabulosos, (g) perros sueltos, (h) incluidos en esta clasificación, (i) que se agitan como locos, (j) innumerables, (k) dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello, (l) etcétera, (m) que acaban de romper el jarrón, (n) que de lejos parecen moscas”. Le volvemos a hacer la pregunta: ¿ahora usted sabe cómo clasificar animales? Si aún no lo tiene muy claro porque considera que esta clasificación es poco rigurosa, entonces puede consultar la quinta versión del famoso “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” (DSM-5) de la American Psychiatric Association (APA) [www.dsm5.org].

El 56% de los redactores del DSM-4 tenía vínculos económicos con las farmacéuticas, y en el caso de enfermedades asociadas al uso masivo de medicamentos, como el de las enfermedades del ánimo (depresión, bipolaridad) o la esquizofrenia, el 100% de dichos comités estaba integrado por médicos con lazos financieros con los laboratorios farmacéuticos

En la corta y accidentada historia de la psiquiatría moderna, han existido numerosos intentos de construir sistemas clasificatorios precisos que permitan distinguir con claridad qué tipo de trastorno tiene un determinado paciente. El DSM es el sistema de clasificación hegemónico en la práctica psiquiátrica contemporánea. Desde 1980, regula la práctica psiquiátrica en Estados Unidos y en buena parte del mundo, sirviendo de referencia a las políticas de salud y a los protocolos de investigación clínica y epidemiológica. En otras palabras, el DSM es la Biblia de los profesionales “psi”. Y si bien el sistema público de salud en Chile utiliza la clasificación CIE-10 de la OMS, el lenguaje del DSM es lo que prevalece en la formación y práctica de psiquiatras y psicólogos chilenos.

El fin de semana recién pasado, durante la reunión anual de la APA en San Francisco, fue presentada la quinta versión de este manual, cuya redacción ha estado marcada por fuertes polémicas. Discutir sobre su proceso de construcción no deja de ser relevante, en primer lugar porque no es posible una buena terapia sin un buen diagnóstico, pero por sobre todo porque el DSM contribuye a fijar –ni más ni menos- la barrera entre lo “normal” y lo “patológico”.

Como todas las versiones anteriores, el objetivo del DSM-5 es mejorar la sensibilidad y especificidad de los criterios de clasificación en el diagnóstico clínico de los trastornos mentales, junto con proveer un lenguaje común a los profesionales de la salud mental. A dicha tarea se suma en esta edición la intención de resolver uno de los problemas centrales que enfrenta el DSM: la proliferación ad infinitum de categorías para el uso diagnóstico, buscando una mayor economía de la descripción clínica. Sin embargo, el centro de las polémicas lo constituye una cuestión fundamental: la posibilidad de cambiar la lógica misma de clasificación, desde una mirada “categorial” a una “dimensional”.

¿Qué significa esto? Históricamente, el DSM se había basado en la existencia de clases (o categorías) distinguibles entre sí. Dicho de manera simple, se supone que cada enfermedad es una especie distinta de las otras. Sin embargo, es bastante frecuente que los pacientes presenten síntomas que corresponden a más de un diagnóstico al momento de la evaluación clínica, o bien que en distintos momentos de sus vidas puedan presentar síntomas de cuadros distintos. En este sentido, el gran defecto de la perspectiva “categorial” que caracteriza especialmente a las dos últimas versiones del DSM, es que por el tipo de descripción que realiza permite que con mucha frecuencia se superpongan categorías distintas. En medicina este problema se conoce con el nombre de “comorbilidad”, una noción que en psiquiatría plantea una serie de dificultades, puesto que la enfermedad mental se confunde con la subjetividad misma del paciente.

Una buena parte de este problema se debía a la utilización del “criterio multiaxial”. Este criterio implica que el diagnóstico se emite por la combinación de varios ejes de observación (por ejemplo, el Eje I describía un conjunto de síndromes clínicos, como la psicosis, depresión o trastornos ansiosos, mientras que el Eje II describía una serie de trastornos de personalidad y al retardo mental), resultando una superposición de diagnósticos. Sin embargo, la última generación de investigación en genética y neurociencias ha demostrado que no existe evidencia suficiente que respalde esta división estricta en categorías de los trastornos mentales. De este modo, en los últimos años ha ido ganando fuerza la visión dimensional, que en lugar de proponer clases diagnósticas como si fueran compartimentos estancos, plantea la existencia de continuidad entre los desórdenes mentales. El supuesto es que entre un enfermo mental y una persona sana no habría sino diferencias de grado de ciertos rasgos psicológicos que han devenido muy rígidos o discapacitantes.

En síntesis, cuando en su primera y segunda edición el DSM estuvo inspirado por las ideas de Sigmund Freud y el psicoanálisis (los trastornos mentales como el producto de conflictos entre instancias psíquicas), el problema que se planteó fue que un paciente podía recibir diagnósticos distintos en función de los mismos síntomas. Luego, en la tercera y la cuarta el DSM reflejó las ideas del psiquiatra Emil Kraepelin que finalmente condujeron a la falacia categorial y al problema de la comorbilidad.

En el contexto de este debate, la APA creó el año 2007 un comité para la revisión y redacción de una nueva edición del DSM. Cada vez que ello ocurre se comisiona un grupo de expertos denominado “task force” (término originalmente de uso militar y que significa “fuerza de tarea”), que en esta ocasión fue presidido por el psiquiatra David Kupfer de la Universidad de Pittsburg. Esta comisión asumió la ardua tarea de llevar el diagnóstico clínico hacia una lógica dimensional. Seis años después del origen de esta cruzada al interior del campo psiquiátrico, ¿cuál es el resultado?… ¡Enhorabuena! En el DSM-5 el problema del solapamiento entre Ejes ha sido aparentemente resuelto ¿Y cómo? Simplemente abandonando el sistema multiaxial, fusionando algunos Ejes, pero manteniendo casi inalterada la lógica categorial de las versiones anteriores… ¡Plop!

Así, se volvió de conocimiento público el fracaso que ya había sido admitido por los mismos miembros de la task force: el cambio de una lógica categorial a una dimensional no sería viable por el momento, y lo único posible sería entregar una versión de transición que combina modelo categorial y (semi) dimensional. De hecho, solo en un par de enfermedades se propuso un modelo de continuo. Por ejemplo, se reemplazan tres diagnósticos de autismo (“Autismo”, “Asperger” y “Trastorno permanente del desarrollo”) por  el diagnóstico de “Trastorno del Espectro Autista”.

En reacción a este fracaso, hace pocas semanas el National Institue of Mental Health (NIMH), una de las instituciones de investigación en Salud Mental más importantes de Estados Unidos (y por lo tanto, del mundo) y quien además fuera parte integrante de la redacción del DSM-5, se “descolgó” del proyecto y del camino adoptado por la APA. ¿Por qué? Dicha institución había desembolsado varios millones de dólares para financiar investigación basada en dimensiones… ¡y no en categorías!

Así, a través de su proyecto “Research Domain Criteria”, el NIMH buscará transformar el diagnóstico clínico para fundar un nuevo sistema de clasificación. El énfasis estará puesto en demostrar que los trastornos mentales son trastornos biológicos que involucran circuitos cerebrales y combinaciones genéticas específicas, es decir, no serían otra cosa que la desregulación de procesos normales.

De este recorrido surge el principal proyecto alternativo al DSM: la construcción de una nueva arquitectura clasificatoria basada no solo en síntomas, sino en “biomarcadores” (por ejemplo, un patrón de actividad neuronal en una determinada zona cerebral, niveles de moléculas específicas en la sangre o una secuencia genética determinada que darían cuenta de “endofenotipos” particulares). El nuevo horizonte entonces es una psiquiatría basada en la genética y las neurociencias siguiendo el modelo de la reciente investigación biomédica en torno al cáncer.

¿Qué transformaciones supone esta nueva perspectiva? Hasta el día de hoy los trastornos psiquiátricos se diagnostican en función de la identificación y descripción de signos, síntomas y cursos de una enfermedad a partir de observaciones fenomenológicas, es decir, en función de un criterio subjetivo (malestar) y/o comportamental (disfunción) determinado clínicamente. Precisamente, lo que se le critica al DSM es ser ante todo un manual basado en consensos de expertos y en criterios estadísticos en torno a grupos de síntomas clínicos, y no en la “verdadera” investigación de laboratorio. Hoy en día los screening genéticos y las neuroimágenes prometen revolucionar las bases del diagnóstico y tratamiento médico, ofreciendo descripciones cerebrales, genéticas o  patofisiológicas de los trastornos mentales. El supuesto es que algunos factores de riesgo genéticos (determinados por biomarcadores) se encuentran asociados a los trastornos mentales. En otras palabras, la clínica no sería otra cosa que un espejo que refleja lo que ocurre a nivel genético. Sin embargo, esta afirmación es aun pura especulación y está muy lejos de ser útil para aplicaciones clínicas.

Pero más allá de estas discusiones, la pregunta básica que tenemos que hacer hoy es por qué fracasó el proyecto de cambiar el tipo de clasificación predominante en psiquiatría. ¿Qué intereses y problemas se encuentran detrás de las polémicas actuales sobre el DSM? ¿Cómo afectarán estas cuestiones la práctica clínica de psiquiatras y psicólogos alrededor de todo el mundo?

Existen diversas razones que pueden explicar este fracaso. Como los mismos miembros de la APA indican, resultó muy difícil cambiar de un momento a otro la evaluación clínica desde el chequeo de listados de síntomas concretos, a la evaluación graduada de factores de riesgo de tipo dimensional. Por un lado, se argumentó que actualmente la investigación no se ha desarrollado lo suficiente en términos dimensionales, lo que impediría construir indicadores suficientemente consistentes; por otro lado, se sostuvo que hoy sería prematuro introducir un criterio dimensional, porque afectaría el trabajo cotidiano de los clínicos.

ALGUNOS ASPECTOS SOCIALES, ÉTICOS… Y POLÍTICOS

A partir de ahora, si usted se siente muy triste por el hecho de haber perdido a un ser querido corre el riesgo de ser diagnosticado como una persona con depresión

Es posible que los argumentos esgrimidos por la APA no sean equivocados. Sin embargo, entendemos que no se trata solo de un problema estrictamente “científico”. Por el contrario, esto nos hace dirigir la atención hacia los intereses involucrados en la investigación basada en categorías, la cual ha sido desarrollada a pesar de fracasar una y otra vez en sus intentos por demostrar la validez de sus clasificaciones. Aproximadamente desde su tercera versión, la industria farmacológica ha estado estrechamente vinculada al financiamiento de la investigación en salud mental. Existen evidencias escandalosas de este problema: un 56% de los redactores del DSM-IV tenía vínculos económicos con las farmacéuticas, y en el caso de enfermedades asociadas al uso masivo de medicamentos, como el de las enfermedades del ánimo (depresión, bipolaridad) o la esquizofrenia, el 100% de dichos comités estaba integrado por médicos con lazos financieros con los laboratorios farmacéuticos.

Por otra parte, no habría que descartar el papel que pueden haber jugado las aseguradoras médicas. Frente a un escenario mundial en el que los servicios de salud se han privatizado progresivamente, resulta muy riesgosa para las inversiones de las compañías de seguros la transformación de todo el lenguaje y la lógica con la que se decide si una persona está enferma y qué tipo de enfermedad la aqueja. Dicho de otro modo, en el contexto del sistema de salud norteamericano, uno de los sistemas más privatizados del mundo y orientado principalmente por la optimización de costos y ganancias en el juego del mercado, al parecer el DSM ha sido blindado por el respaldo político y económico proveído por la industria farmacéutica y los seguros de salud. Ello resulta coherente si consideramos que los trastornos mentales han sido históricamente los principales sospechosos para los seguros de salud, puesto que su diagnóstico se basa en buena parte en un sufrimiento autodeclarado.

Sin embargo, no se trata tampoco de defender ciegamente el modelo dimensional alternativo. Este modelo posee también una serie de problemas. El principal de ellos tiene que ver con establecer una unidad de medida para la normalidad. La dificultad para establecer límites entre lo normal y lo patológico puede llevar a la medicalización y patologización de problemas y experiencias de la vida cotidiana. Los umbrales de esta distinción son cada vez más bajos, lo que puede crear “falsos positivos” y falsas epidemias que susciten una sobre-medicación. Un ejemplo es lo que ocurrirá con el duelo a partir de DSM-5. A partir de ahora, si usted se siente muy triste por el hecho de haber perdido a un ser querido corre el riesgo de ser diagnosticado como una persona con depresión.

A partir de un perfil genético detallado, en el futuro próximo usted podrá saber si su hijo tiene un riesgo de desarrollar un comportamiento antisocial o si derechamente es un potencial delincuente

No nos cabe duda que el DSM es un síntoma de un conjunto de problemas que no se restringen al campo de la psicopatología. En primer lugar, en el plano de la práctica clínica, el uso mecánico y completamente hegemónico que se otorga al DSM invisibiliza la carencia de fundamentos empíricos y conceptuales de muchos psiquiatras y psicólogos. En la premura cotidiana de atender más pacientes en menos tiempo, los psiquiatras terminan asumiendo con carácter de verdad este ordenamiento práctico que en realidad no es más que un intento de contar con un lenguaje común en salud mental. En segundo lugar, en el plano de la salud pública, los actuales sistemas de clasificación tienen un enfoque de corte transversal que dificulta el desarrollo de una perspectiva longitudinal basada en un enfoque de ciclo y trayectoria de vida en el estudio de la salud y la enfermedad. En este sentido, la estructura de los sistemas de clasificación actuales es insuficiente para proporcionar un apoyo al desarrollo de enfoques preventivos, los cuales son precisamente hoy en día una prioridad en salud pública. En tercer lugar, en el plano ético y social, es imprescindible considerar que el uso de cualquier sistema de clasificación en psiquiatría puede producir efectos de “etiquetamiento”: las clasificaciones, desde el momento en que son conocidas por las personas y aquellos que los rodean (incluidas las instituciones que los hacen funcionar), transforman los comportamientos y las maneras en las cuales los individuos tienen una experiencia de sí mismos (cómo se perciben), pudiendo llegar a producir un proceso de estigmatización.

Esto puede llegar a ser aún más problemático a partir del uso de biomarcadores, los cuales pueden ser usados para predecir un “perfil de riesgo” o el desarrollo potencial no solo de trastornos psiquiátricos, sino también de comportamientos, rasgos de personalidad, capacidades cognitivas o emocionales. Esto cobra particular relevancia en la psiquiatría de niños y adolescentes. Por ejemplo, a partir de un perfil genético detallado, en el futuro próximo usted podrá saber si su hijo tiene un riesgo de desarrollar un comportamiento antisocial o si derechamente es un potencial delincuente. Dicho de otro modo, con el fin de desarrollar estrategias preventivas o intervenciones tempranas, mediante el uso de biomarcadores se podría “predecir” la presencia de un trastorno que aún no es clínicamente evidente, pero al precio de afectar el desarrollo de la identidad personal y trayectoria de vida de los niños, la relación con sus padres y las actitudes frente a los otros.

Hoy asistimos a uno de los cambios mayores en la comprensión de las cuestiones en salud mental: la creencia de que finalmente todo remite a desórdenes cerebrales

En síntesis, hoy asistimos a uno de los cambios mayores en la comprensión de las cuestiones en salud mental: la creencia de que finalmente todo remite a desórdenes cerebrales. En este contexto, es necesario subrayar un problema esencial que es de lógica. Un trastorno mental es multifactorial en etiología y heterogéneo en manifestaciones. Un trastorno mental no es solo un fenómeno biológico, es también un hecho social, es decir, un hecho de relación. Dicho de otro modo, una enfermedad mental no es un “conjunto” sino un “todo”. Al poseer una aproximación en términos de unidades discretas, el DSM (en todas sus versiones) responde a una lógica de subconjuntos donde los elementos se pueden definir independientemente del conjunto al cual pertenecen. Pero si pensamos que una enfermedad mental no es un conjunto sino un todo que se confunde con la subjetividad misma de las personas, entonces sus elementos no pueden ser definidos fuera de ese todo del cual ellos son parte.

La aparición de esta nueva edición del DSM nos ofrece la oportunidad de revivir discusiones fundamentales en torno a la teoría de la práctica diagnóstica y la psiquiatría, y reconocer así que existe más de una manera para clasificar animales.